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雅诗媚尔胆囊切除就能一劳永逸?新共识强调要警惕胆囊切除术后并发症-医学界消化肝病频道

胆囊切除就能一劳永逸?新共识强调要警惕胆囊切除术后并发症-医学界消化肝病频道


有序规范手术适应证,合理诊疗术后并发症。
来源丨医学界消化肝病频道
胆囊良性疾病为外科常见病、多发病,虽然胆囊切除术,尤其是腹腔镜胆囊切除术,具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点,但仍有一定比例的手术并发症发生。术后出现以腹痛、腹胀、腹泻为主要症状的胆囊切除术后并发症,容易被外科医师忽略,一定程度影响患者术后的生活质量。
基于此,中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会制订了《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(2018版)》(共识),并于2018第十一届外科医师年会(CCS 2018)期间正式发布。希望能够指导临床工作规范有序进行,及时、规范处理并发症,减轻患者痛苦,提高生活质量!
共识要点
共识主要包含四个方面内容:胆囊切除术后Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛诊治原则;胆囊切除术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻的原因及处理原则;残余小胆囊和残余胆囊结石;胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则。
01
推荐意见1
胆囊切除术后患者发生典型胆源性腹痛时,通过询问病史、体格检查、血液化验及必要的腹部影像学检查排除器质性疾病后,可拟诊断为Oddi括约肌功能障碍(SOD)。诊断推荐使用罗马Ⅳ标准。
02
推荐意见2
SOD确诊后,轻型患者可临床观察或药物治疗。药物治疗无效者建议行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)治疗;无肝脏转氨酶升高、胆管扩张等客观证据的发作性功能性腹痛患者,不推荐行内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)检查及治疗,建议口服钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类、抗抑郁药及中药等。EST治疗失败者可考虑行外科Oddi括约肌成形术。
03
推荐意见3
胆囊切除术后腹胀、腹泻等消化功能紊乱症状常见,可能与手术改变胆汁排泄、浓缩规律相关。雅诗媚尔在排除其他器质性疾病的前提下,可通过补充消化酶、促进胆汁排泄、肠道钙离子拮抗剂等药物对症治疗。
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推荐意见4
胆囊切除术后残余小胆囊及残余胆囊结石应以预防为主;对于诊断明确的患者建议再次手术治疗。
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推荐意见5
胆囊切除术后近期出现胆管炎相关症状时,应及时行腹部超声、CT及磁共振胰胆管成像(MRCP)等检查。胆总管残余结石一旦诊断明确应及时处理,根据患者具体情况选择内镜或手术治疗。
共识解读
在CCS 2018胆道外科医师委员会分会场,汤朝晖教授对共识进行了解读。
术后非器质性胆源性腹痛多为胆管SOD
汤教授表示,研究显示,胆囊切除术后患者持续性或发作性上腹痛的发生率为 23.8%~37%,大多数为胆源性疼痛,在排除其他腹腔器质性疾病之后,胆源性腹痛主要由胆管SOD造成。
黄志强院士曾指出,胆囊切除术后,胆囊与Oddi括约肌之间原有的协调作用被破坏,括约肌呈痉挛状态,胆汁不易排出,胆总管扩张,管壁张力增高,出现右季肋区痛,胆总管壁的张力在疼痛发生中起“扳机”作用。
胆管SOD通常指 Oddi 括约肌功能异常,伴有(或可引起)胆源性疼痛、肝酶升高、胆总管扩张等。
目前国际上通用罗马Ⅳ标准,诊断必须包括以下所有条件:符合胆源性疼痛的诊断标准;肝脏转氨酶升高或胆总管扩张,但非同时存在;无胆管结石或其他结构异常。支持标准包括:淀粉酶或脂肪酶正常;括约肌压力测定(SOM)异常;肝胆核素显像异常。
胆囊切除术后腹胀、腹泻
推荐行药物治疗
胆囊切除前后,机体会产生变化,导致腹胀、腹泻等症状出现。
汤教授建议,胆囊切除术后出现腹胀、腹泻等消化不良症状可进行药物治疗,常用的复方阿嗪米特肠溶片,兼具补充胰酶和促胆汁分泌的作用,可恢复机体正常的消化吸收功能,改变胆汁流入节律,同时降低胃肠道气泡表面张力,减轻腹胀。
一项关于胆囊切除术后多中心、随机、双盲、对照研究结果显示,复方阿嗪米特肠溶片可显著改善腹胀、食欲不振、嗳气、腹痛/腹部不适等术后消化不良症状。
汤教授强调,术后腹泻明显还需考虑是否合并肠易激综合征,需结合排便频率及粪便形态等进行综合评估,并根据患者情况予以解痉剂等对症治疗。
残余小胆囊及残余胆囊结石
首选手术治疗
汤教授表示,残余小胆囊及残余胆囊结石也是胆囊切除术后并发症,由于残余小胆囊内黏膜仍具有分泌功能,是胆囊继发感染及结石复发的基础,反复炎症及结石刺激还可能引起反复发作的胆囊炎、Mirizzi综合征甚至癌变,应引起临床医师的重视。诊断明确的残余小胆囊及残余胆囊结石,手术是首选治疗手段。
诊断胆总管残余结石MRCP最为有效
汤教授指出,目前MRCP检查是诊断胆总管残余结石最为有效的影像学手段。对于明确诊断的胆总管残余结石,胆总管直径<8 mm且结石较小时,内镜球囊扩张取石是首选治疗手段;胆总管扩张直径>8 mm时,应充分考虑是否需保留 Oddi 括约肌功能,胆总管探查手术是合适的选择,首选手术方式为腹腔镜胆总管切开取石术。
专家视角
与会期间,记者专访上海新华医院普外科汤朝晖教授,解答胆囊切除术后常见并发症的诊疗方式、患者管理的注意事项,以及共识制定的意义与作用。
重视术后并发症 及时规范处理
记者:共识制定的初衷是什么?对于临床医生有哪些指导意义?
汤朝晖教授:胆囊疾病在我国发病率较高,且人口基数大,胆囊切除术为其主要治疗手段。但是,外科医生更多关注于出血、感染、胆漏、胆道损伤等并发症,对于胆囊切除术后的腹痛、腹胀、腹泻等症状重视不够。但如果术后长期存在腹痛、腹胀、腹泻等症状,一定程度上会影响患者生活质量,共识的制定一方面是提醒临床医生给予重视,同时也给临床医生的诊疗提供依据。
精准判断 规范操作 减少并发症
记者:术中有哪些注意事项可减少并发症的发生?
汤朝晖教授:对于术中并发症,如出血、胆漏、胆道损伤等,严重影响患者的生命安全。医生应当在术前进行精准的检查判断,规范手术适应证,术中应精细操作,尤其对于急性胆囊炎的患者,由于胆囊壁炎症水肿严重,胆囊三角存在解剖不清的情况,腹腔镜手术困难,必要时需及时中转开腹手术,避免造成严重后果。
术后腹胀、腹泻应规范药物治疗
记者:您对于胆囊切除术后患者腹胀、腹泻等问题的治疗有何建议?
汤朝晖教授:胆囊切除术后患者消化不良的原因在于术后生理机制的变化:结肠中胆汁酸增加造成肝肠循环受损,同时负反馈抑制胆汁酸合成,使消化期胆汁分泌减少,胰酶活性降低。应从病因着手治疗胆囊切除术后消化不良艾婷婷,同时解决胆汁缺乏、胰酶活性降低等问题。
复方阿嗪米特肠溶片由阿嗪米特、胰酶、纤维素酶和二甲硅油等4种成分组成。阿嗪米特是一种强效促进胆汁分泌的药物,可增加胆汁的分泌量和胆汁中固体成分的分泌量,促进消化;胰酶可改善碳水化合物、蛋白质、脂肪的消化和吸收,恢复机体正常的消化吸收功能;二甲硅油可降低胃肠内液体表面张力,消除胃肠道气体,减轻腹胀。
清淡饮食 缓慢过渡
记者:胆囊切除术后的患者在日常生活中有哪些注意事项?
汤朝晖教授:胆囊切除术后患者应尽量清淡饮食,缓慢过渡至正常饮食,避免增加胃肠道的压力和负担,加重腹胀、腹痛等症状。

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