【探索】公立医院医保管理智能审核系统应用-中华医院管理杂志
【探索】公立医院医保管理智能审核系统应用-中华医院管理杂志
点击标题下「蓝色微信名」可快速关注
文章来源: 中华医院管理杂志, 2018, 34(11): 936-939
作者: 孔德明 曾丽芳 易懿 王毅
摘要
通过分析医保政策、医保审核业务和医改提出的智能监控需求，建立了智能审批数据库。联合医院管理信息系统、检验信息系统、电子病历系统等，进行系统流程再造，成功开发并启用了医保智能审核信息系统，实现了外伤患者医保资格自动审核、使用血液制品项目自动审核、高额费用自动审核、10日内重复住院自动审核、出院诊断自动更新匹配、药品（诊疗）项目限制（超量）预警等核心业务功能，满足了医院内部医保审核数据管理质量与效率的实际需求，为规范医生诊疗行为和规避医院风险提供了基础平台和数据支撑。前言
近年来各医院信息化建设突飞猛进，使得医院管理、医保管理、诊疗流程更加规范化和科学化［1］。针对日益增长的医保审核业务和医改提出的智能监控需求［2-4］， 2016年，我院结合当地医保政策，分别从医保流程再造、医保精细化管理等方面着手，与医院管理信息系统（HIS）、检验管理信息系统（LIS）、电子病历系统（EMR）等紧密结合［5-6］，设计开发了医保智能审核系统，并在实际应用中取得了良好的效果。一、医保管理智能审核系统设计
（一）前期准备：
1.评估医保人员和医护人员及患者需求：对医保、医护、患者三方人员发放医保智能审核信息系统使用需求调查表，进行基线数据调查。根据调研结果和根因分析，归纳医保审核数据管理过程中可能出现差错的环节，确定医保智能审核信息系统模块设计中应涉及和考虑的因素和信息。
2.建立医保政策知识库：整理并系统归纳总结医保政策，建立《医保外伤疾病知识库》《血液制品审核知识库》《ICD-10疾病编码对照库》《诊疗和药品目录限制条件知识库》《药品最小分类知识库》等医保政策知识库。
（二）系统设计与开发：
1.设计医保审核流程再造方案：改造医保流程、精简患者医保审批备案环节、提高工作效率路惠男，是目前大型公立医院急需解决的问题。对医保、医护、患者三方人员发放医保流程优化调查表，进行基线数据调查泗阳致远中学。根据调研结果和根因分析，提出契合本系统的医保审核流程再造方案。
2.系统整体流程：由于在医院系统中HIS是医务人员使用的主要系统，为减少医生切换界面，做到实时提醒、实时交互，系统采用知识规则库嵌入式开发，以HIS系统为运行主体，在HIS的各个环节调用规则知识库及医保审核系统智能审核结果，返回给HIS主界面，见图1。
二、医保管理智能审核系统应用
（一）外伤患者医保资格审核功能：医保政策规定，有第三方责任人的外伤不能纳入医保报销。医生书写病历时，涉及到入（出）院诊断为《医保外伤疾病知识库》包含诊断的，系统BH平台将自动发送短信告知医生； 在信息系统中构建外伤患者列表界面，供医保科工作人员进行医保资格审查，并自动将审查结果反馈到病区，在患者出院前做出是否按医保报销的资格判断。
（二）使用血液制品项目自动审核功能：医生下达“血液制品”医嘱时，默认关联输血前检验结果，系统自动判定是否通过医保审核，并提醒医生“检验结果值以及是否符合报销”。若符合指标值就自动按医保报销，自动生成《血液制品审批备案表》备查； 若不符合，就自动按自费结算。
（三）高额费用自动审核功能：医生下达单项检查、治疗费用在1000元以上的医嘱时，系统自动生成医保中心要求的《单项检查治疗费用超过1000元项目审批备案表》和嫌疑数据查询报表，供医保科工作人员审核其合理性。
（四）10日内重复住院审核功能：医生保存入院记录时，系统自动检测并提醒医生该患者为10日内重复住院患者，自动生成《10日内重复住院备案表》及嫌疑数据查询报表，供医保科工作人员审核是否存在重复检查和分解住院情况。
（五）出院诊断自动更新匹配功能：当地医保中心使用的疾病诊断版本与医院使用的全国通用版ICD-10有区别，在之前的信息系统模式下，需要医保科工作人员或者医生根据医院出院诊断选择医保中心诊断，增加了工作量，且易发生上传诊断与实际诊断不符的现象。在智能审核模式下，病区护士为出院患者预结算时，系统自动提取病历出院诊断，并依据《ICD-10疾病编码对照库》匹配为医保中心的诊断上传。
（六）药品和诊疗项目限制预警及超量预警功能：限制用药和限制诊疗项目的数据量大、内容多，如果要医生一一记忆，难度较大。智能审核系统依据《诊疗和药品目录限制条件知识库》《药品最小分类知识库》，自动预警或提醒医生不要超限制、超量用药或治疗。
（七）出院带药控制功能：医生下达出院带药医嘱超量或超品种时，系统自动提醒医生减少药量或品种，否则系统无法保存医嘱。
（八）医保关键考核指标监控功能： ①系统自动统计各科上一年度的实际数据，并按医保科设置的规则上浮或下降相同百分点作为预警值；②当累计月实际数据超预警值时，信息系统超预警值指标将显示为红色，并在次月1日在医生工作站和医保管理工作站加以提醒（或短信提醒科主任和护士长）；③临床科室和医保科可按年度、季度、月度自由查询，通过不同的维度进行指标值的对比分析，实时调整方案，控制指标。三、医保管理智能审核系统应用效果
（一）住院费用增速下降：2016年，我院患者人均住院费用为11265.58元，较2015年增长1.40%，差异无统计学意义（t=1.424，P=0.160）天铁论坛。从医保类型来看，2016年职工医保患者人均住院费用为14295.32元，较2015年增长1.23%，差异无统计学意义（t=2.046，P=0.051）；2016年居民医保患者人均住院费用为8595.92元，较2015年增长0.57%，差异无统计学意义（t=0.980，P=0.335）。表明应用医保智能审核信息系统后，控制了医院住院费用的快速增长，见表1。
（二）医院违规扣款明显下降：通过计算机的自动筛查，未发生因漏审和错审导致医保拒付的情况。根据相关提醒，医生的医疗行为既可满足患者需求，又符合医保政策，极大地减少了出院审核时的医保违规项目。2016年，我院医保违规扣款22万元，较2015年下降了77.55%。从医保类别来看，2016年职工医保违规扣款13万元，较2015年下降82.67%；2016年居民医保违规扣款9万元，较2015年下降60.87%正室谋略。表明应用医保智能审核信息系统，能显著降低医院违规扣款数额。就医保扣款关键因素监控功能来看，超限制项目治疗及用药、超量用药、最小分类叠加用药、不符合病情处理原则、分解住院等问题，得到显著改善，见表2。
（三）患者出院等待时间缩短：应用智能审核系统后，利用信息系统设置的规则库，自动提前完成各项审核工作，患者出院时直接到结账处结账，一站式办理出院，大大缩短了患者办理出院结算的时间。2016年，我院患者对医保审核报销流程满意度为97.83%，较2015年高出12.42个百分点，差异有统计学意义（t=2.698，P=0.010）。从医保类别来看， 2016年职工医保患者对医保审核报销流程满意度为98.91%，较2015年高出11.97个百分点（t=2.582，P=0.014）； 2016年居民医保患者对医保审核报销流程满意度为96.32%，较2015年高出12.99个百分点（t=2.713，P=0.009）。表明应用医保智能审核信息系统能显著提高医保住院患者对审核报销流程的满意度，见表3。
（四）医保管理质量提升且医院运营成本下降：当临床医生开具医嘱、处方或护士收费时，系统进行事前规则的审核。如有违规或可疑，系统将在费用未发生之前进行事前预警、事中查阅审核结果、事后进行统计与分析，整个过程形成了一个完整的闭环管理，实现了医保管理质量的持续改进。另外，系统自动生成《审批备案表》干将发硎，节约了医生时间，为其提供了方便，提高了工作效率，医生对系统的认可度高； 同时，节约了纸张，减少了人力传递各种纸质资料。四、讨论
2016年6月29日，人力资源和社会保障部发布了《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，明确提出积极探索发挥医保在医改中的基础性作用，全面推广医保智能监控。目前，智能监控信息系统建设工作已在全国范围内广泛开展，并取得显著成效。但这些智能监控系统仅仅停留在医保经办机构对医院的监管上，属于事后监控。智能监控系统推广实施以来，造成医院医保拒付比例不断上升。医院必须主动适应医改要求，加强医院医保管理信息化建设，推动医院医保管理智能化、精细化，实现精确管理和便捷服务，满足医、保、患三方需求。我院设计开发的医保智能审核系统，基本实现了智能审核、事前提醒、事中控制、事后审查质控等功能。该系统运行后，优化了流程，规范了医生的诊疗行为，减少了医保违规风险康美之恋歌词，患者的满意度明显提高，使医院医保管理更加科学化、系统化、数据化、简单化，工作效率和工作质量显著提高。
智能审核系统开发应注意以下细节，一是智能审核系统在实施中会涉及多个部门、多个环节，需要考虑医保政策因素与医疗交互效应因素、运行环节因素、计算机程序因素等［7-8］。二是需要有对医保政策和医保审核工作经验丰富的人员，结合本地医疗服务协议、监督考核细则以及物价部门的医疗服务收费标准等建立医保知识库，并根据实际业务需求，有针对性地选择和应用监控规则，科学设置规则阈值和参数。三是信息技术采用消息互通模式，在多个系统之间进行数据交互现代强者录，因此需要联合短信平台，将数据准确、及时、多渠道地传递给医生、护士及医保管理人员，从而减少患者等待时间［9-10］。
在两年的应用实践过程中，本系统也在不断地完善改进。具体改进内容： ①原来设计的药品及诊疗项目的限制预警、超量预警功能，只能够通过提醒告知医师。若遇医保患者因病情需要使用，却又不符合医保报销条件的情况，系统则无法处理，只能让患者前往门诊窗口缴费。经过当地医保局认可，系统不断完善，实现了医师可以在政策范围内选择使用限制性药品及诊疗项目，患者自费实时缴费，减少了患者往返，提高了医师工作效率，增加了系统灵活度。②在使用过程中发现，出院诊断自动更新匹配的是出院记录中的诊断。由于出院记录有延迟，或者医师在病案首页中修改了诊断却没有及时修改出院记录诊断，导致诊断与首页实际诊断不符的情况。经过完善系统，将诊断提取途径进行了修改，并在预结算时再次提醒护士患者的诊断情况，以免造成诊断错误或不全问题。③本系统的一站式出院流程，为床旁结算和病区自助结算打下了基础。患者出院时即可在病区的自助机上自行进行结算和打印发票、结算单等，进一步优化了流程，提高了工作效率。
目前，本系统对规则的选择和应用主要是针对目前急需解决的问题而设置的，部分规则还不能由计算机系统来实现合规性界定，只能通过事前提醒来控制。下一步，我们将对事前预警结果不理睬、不处理的审核数据进行统计分析，总结出药品、诊疗项目与病种的共同相关性，探索建立更广泛的医保政策知识库、药学知识库、诊疗知识库和单病种路径模型知识库等，设置更科学的规则阈值和参数［11-14］。另外，陈咏开我们将根据医保政策的变化、异地联网结算的实施以及医学知识的进步，在实际运行中不断优化完善和持续改进智能审核质控系统［15］。
参考文献（略）
亲爱的读者：
若您新收到的纸质杂志有破损等情况，请在微信公众号中发送破损杂志照片+您的邮寄信息后，拨打电话010-65257767或85113642，联系编辑部调换。
敬请关注《中华医院管理杂志》
点击标题下「蓝色微信名」可快速关注
文章来源: 中华医院管理杂志, 2018, 34(11): 936-939
作者: 孔德明 曾丽芳 易懿 王毅
摘要
通过分析医保政策、医保审核业务和医改提出的智能监控需求，建立了智能审批数据库。联合医院管理信息系统、检验信息系统、电子病历系统等，进行系统流程再造，成功开发并启用了医保智能审核信息系统，实现了外伤患者医保资格自动审核、使用血液制品项目自动审核、高额费用自动审核、10日内重复住院自动审核、出院诊断自动更新匹配、药品（诊疗）项目限制（超量）预警等核心业务功能，满足了医院内部医保审核数据管理质量与效率的实际需求，为规范医生诊疗行为和规避医院风险提供了基础平台和数据支撑。前言
近年来各医院信息化建设突飞猛进，使得医院管理、医保管理、诊疗流程更加规范化和科学化［1］。针对日益增长的医保审核业务和医改提出的智能监控需求［2-4］， 2016年，我院结合当地医保政策，分别从医保流程再造、医保精细化管理等方面着手，与医院管理信息系统（HIS）、检验管理信息系统（LIS）、电子病历系统（EMR）等紧密结合［5-6］，设计开发了医保智能审核系统，并在实际应用中取得了良好的效果。一、医保管理智能审核系统设计
（一）前期准备：
1.评估医保人员和医护人员及患者需求：对医保、医护、患者三方人员发放医保智能审核信息系统使用需求调查表，进行基线数据调查。根据调研结果和根因分析，归纳医保审核数据管理过程中可能出现差错的环节，确定医保智能审核信息系统模块设计中应涉及和考虑的因素和信息。
2.建立医保政策知识库：整理并系统归纳总结医保政策，建立《医保外伤疾病知识库》《血液制品审核知识库》《ICD-10疾病编码对照库》《诊疗和药品目录限制条件知识库》《药品最小分类知识库》等医保政策知识库。
（二）系统设计与开发：
1.设计医保审核流程再造方案：改造医保流程、精简患者医保审批备案环节、提高工作效率路惠男，是目前大型公立医院急需解决的问题。对医保、医护、患者三方人员发放医保流程优化调查表，进行基线数据调查泗阳致远中学。根据调研结果和根因分析，提出契合本系统的医保审核流程再造方案。
2.系统整体流程：由于在医院系统中HIS是医务人员使用的主要系统，为减少医生切换界面，做到实时提醒、实时交互，系统采用知识规则库嵌入式开发，以HIS系统为运行主体，在HIS的各个环节调用规则知识库及医保审核系统智能审核结果，返回给HIS主界面，见图1。
二、医保管理智能审核系统应用
（一）外伤患者医保资格审核功能：医保政策规定，有第三方责任人的外伤不能纳入医保报销。医生书写病历时，涉及到入（出）院诊断为《医保外伤疾病知识库》包含诊断的，系统BH平台将自动发送短信告知医生； 在信息系统中构建外伤患者列表界面，供医保科工作人员进行医保资格审查，并自动将审查结果反馈到病区，在患者出院前做出是否按医保报销的资格判断。
（二）使用血液制品项目自动审核功能：医生下达“血液制品”医嘱时，默认关联输血前检验结果，系统自动判定是否通过医保审核，并提醒医生“检验结果值以及是否符合报销”。若符合指标值就自动按医保报销，自动生成《血液制品审批备案表》备查； 若不符合，就自动按自费结算。
（三）高额费用自动审核功能：医生下达单项检查、治疗费用在1000元以上的医嘱时，系统自动生成医保中心要求的《单项检查治疗费用超过1000元项目审批备案表》和嫌疑数据查询报表，供医保科工作人员审核其合理性。
（四）10日内重复住院审核功能：医生保存入院记录时，系统自动检测并提醒医生该患者为10日内重复住院患者，自动生成《10日内重复住院备案表》及嫌疑数据查询报表，供医保科工作人员审核是否存在重复检查和分解住院情况。
（五）出院诊断自动更新匹配功能：当地医保中心使用的疾病诊断版本与医院使用的全国通用版ICD-10有区别，在之前的信息系统模式下，需要医保科工作人员或者医生根据医院出院诊断选择医保中心诊断，增加了工作量，且易发生上传诊断与实际诊断不符的现象。在智能审核模式下，病区护士为出院患者预结算时，系统自动提取病历出院诊断，并依据《ICD-10疾病编码对照库》匹配为医保中心的诊断上传。
（六）药品和诊疗项目限制预警及超量预警功能：限制用药和限制诊疗项目的数据量大、内容多，如果要医生一一记忆，难度较大。智能审核系统依据《诊疗和药品目录限制条件知识库》《药品最小分类知识库》，自动预警或提醒医生不要超限制、超量用药或治疗。
（七）出院带药控制功能：医生下达出院带药医嘱超量或超品种时，系统自动提醒医生减少药量或品种，否则系统无法保存医嘱。
（八）医保关键考核指标监控功能： ①系统自动统计各科上一年度的实际数据，并按医保科设置的规则上浮或下降相同百分点作为预警值；②当累计月实际数据超预警值时，信息系统超预警值指标将显示为红色，并在次月1日在医生工作站和医保管理工作站加以提醒（或短信提醒科主任和护士长）；③临床科室和医保科可按年度、季度、月度自由查询，通过不同的维度进行指标值的对比分析，实时调整方案，控制指标。三、医保管理智能审核系统应用效果
（一）住院费用增速下降：2016年，我院患者人均住院费用为11265.58元，较2015年增长1.40%，差异无统计学意义（t=1.424，P=0.160）天铁论坛。从医保类型来看，2016年职工医保患者人均住院费用为14295.32元，较2015年增长1.23%，差异无统计学意义（t=2.046，P=0.051）；2016年居民医保患者人均住院费用为8595.92元，较2015年增长0.57%，差异无统计学意义（t=0.980，P=0.335）。表明应用医保智能审核信息系统后，控制了医院住院费用的快速增长，见表1。
（二）医院违规扣款明显下降：通过计算机的自动筛查，未发生因漏审和错审导致医保拒付的情况。根据相关提醒，医生的医疗行为既可满足患者需求，又符合医保政策，极大地减少了出院审核时的医保违规项目。2016年，我院医保违规扣款22万元，较2015年下降了77.55%。从医保类别来看，2016年职工医保违规扣款13万元，较2015年下降82.67%；2016年居民医保违规扣款9万元，较2015年下降60.87%正室谋略。表明应用医保智能审核信息系统，能显著降低医院违规扣款数额。就医保扣款关键因素监控功能来看，超限制项目治疗及用药、超量用药、最小分类叠加用药、不符合病情处理原则、分解住院等问题，得到显著改善，见表2。
（三）患者出院等待时间缩短：应用智能审核系统后，利用信息系统设置的规则库，自动提前完成各项审核工作，患者出院时直接到结账处结账，一站式办理出院，大大缩短了患者办理出院结算的时间。2016年，我院患者对医保审核报销流程满意度为97.83%，较2015年高出12.42个百分点，差异有统计学意义（t=2.698，P=0.010）。从医保类别来看， 2016年职工医保患者对医保审核报销流程满意度为98.91%，较2015年高出11.97个百分点（t=2.582，P=0.014）； 2016年居民医保患者对医保审核报销流程满意度为96.32%，较2015年高出12.99个百分点（t=2.713，P=0.009）。表明应用医保智能审核信息系统能显著提高医保住院患者对审核报销流程的满意度，见表3。
（四）医保管理质量提升且医院运营成本下降：当临床医生开具医嘱、处方或护士收费时，系统进行事前规则的审核。如有违规或可疑，系统将在费用未发生之前进行事前预警、事中查阅审核结果、事后进行统计与分析，整个过程形成了一个完整的闭环管理，实现了医保管理质量的持续改进。另外，系统自动生成《审批备案表》干将发硎，节约了医生时间，为其提供了方便，提高了工作效率，医生对系统的认可度高； 同时，节约了纸张，减少了人力传递各种纸质资料。四、讨论
2016年6月29日，人力资源和社会保障部发布了《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，明确提出积极探索发挥医保在医改中的基础性作用，全面推广医保智能监控。目前，智能监控信息系统建设工作已在全国范围内广泛开展，并取得显著成效。但这些智能监控系统仅仅停留在医保经办机构对医院的监管上，属于事后监控。智能监控系统推广实施以来，造成医院医保拒付比例不断上升。医院必须主动适应医改要求，加强医院医保管理信息化建设，推动医院医保管理智能化、精细化，实现精确管理和便捷服务，满足医、保、患三方需求。我院设计开发的医保智能审核系统，基本实现了智能审核、事前提醒、事中控制、事后审查质控等功能。该系统运行后，优化了流程，规范了医生的诊疗行为，减少了医保违规风险康美之恋歌词，患者的满意度明显提高，使医院医保管理更加科学化、系统化、数据化、简单化，工作效率和工作质量显著提高。
智能审核系统开发应注意以下细节，一是智能审核系统在实施中会涉及多个部门、多个环节，需要考虑医保政策因素与医疗交互效应因素、运行环节因素、计算机程序因素等［7-8］。二是需要有对医保政策和医保审核工作经验丰富的人员，结合本地医疗服务协议、监督考核细则以及物价部门的医疗服务收费标准等建立医保知识库，并根据实际业务需求，有针对性地选择和应用监控规则，科学设置规则阈值和参数。三是信息技术采用消息互通模式，在多个系统之间进行数据交互现代强者录，因此需要联合短信平台，将数据准确、及时、多渠道地传递给医生、护士及医保管理人员，从而减少患者等待时间［9-10］。
在两年的应用实践过程中，本系统也在不断地完善改进。具体改进内容： ①原来设计的药品及诊疗项目的限制预警、超量预警功能，只能够通过提醒告知医师。若遇医保患者因病情需要使用，却又不符合医保报销条件的情况，系统则无法处理，只能让患者前往门诊窗口缴费。经过当地医保局认可，系统不断完善，实现了医师可以在政策范围内选择使用限制性药品及诊疗项目，患者自费实时缴费，减少了患者往返，提高了医师工作效率，增加了系统灵活度。②在使用过程中发现，出院诊断自动更新匹配的是出院记录中的诊断。由于出院记录有延迟，或者医师在病案首页中修改了诊断却没有及时修改出院记录诊断，导致诊断与首页实际诊断不符的情况。经过完善系统，将诊断提取途径进行了修改，并在预结算时再次提醒护士患者的诊断情况，以免造成诊断错误或不全问题。③本系统的一站式出院流程，为床旁结算和病区自助结算打下了基础。患者出院时即可在病区的自助机上自行进行结算和打印发票、结算单等，进一步优化了流程，提高了工作效率。
目前，本系统对规则的选择和应用主要是针对目前急需解决的问题而设置的，部分规则还不能由计算机系统来实现合规性界定，只能通过事前提醒来控制。下一步，我们将对事前预警结果不理睬、不处理的审核数据进行统计分析，总结出药品、诊疗项目与病种的共同相关性，探索建立更广泛的医保政策知识库、药学知识库、诊疗知识库和单病种路径模型知识库等，设置更科学的规则阈值和参数［11-14］。另外，陈咏开我们将根据医保政策的变化、异地联网结算的实施以及医学知识的进步，在实际运行中不断优化完善和持续改进智能审核质控系统［15］。
参考文献（略）
亲爱的读者：
若您新收到的纸质杂志有破损等情况，请在微信公众号中发送破损杂志照片+您的邮寄信息后，拨打电话010-65257767或85113642，联系编辑部调换。
敬请关注《中华医院管理杂志》