【振奋：吗啡医疗纷争案赢了】将掀吗啡使用新篇章——媒体搭台，专家引领，行业声援，将让更多患者受益-麻醉MedicalGroup
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“张艳萍 陈惠·“吗啡医疗纷争案”赢了！,[510].医师报,2017-7-27（2、3、4）”
“由吗啡引发的医疗纠纷”事件，一审判决赢了！《医师报》记者从北京市东城区人民法院了解到，目前十日上诉期已过，原告并未上诉，这意味着一审判决结果成为最终审判结果。
5月17日，法院判决：某司法鉴定所的法医临床鉴定意见不予采信，驳回原告要求陆军总医院承担相应赔偿责任的全部诉讼请求。
在伤医事件频发的当下，这场胜利又何尝不是一剂“治疗医生心痛的吗啡”，并将让更多患者受益于吗啡的使用。
事件回放
2016年，患者家属以使用吗啡过量“导致严重呼吸困难，最终因呼吸衰竭”死亡为由，将北京陆军总医院告上法庭。随后，司法鉴定医方“应用吗啡不够慎重”，存在过错。10天的悉心诊治换来的竟是一纸诉状，令人寒心的同时也产生畏惧。当事医生自认诊疗符合规范，措施积极，不存在过失。
某司法鉴定所出具法医临床学鉴定意见书，在患者危重情况下“医院超剂量、多次对患者使用吗啡注射液，导致患者死亡”。
该鉴定结果引发肿瘤界热议，当事医生与医院认为当时使用吗啡是正确的治疗措施、程序规范，也对患者家属进行了充分告知。患者死亡的结果是病情本身所致，并不是由于使用吗啡引起。医院和医生不麻木，选择将自己的案例拿出来，为了行业为了患者呼吁，并希望由《医师报》组织一场研讨。
媒体行动
2016年10月20日，由《医师报》社主办的“晚期肿瘤患者吗啡使用的临床和法律问题”专家研讨会举行。中国抗癌协会副秘书长刘端祺教授、时任中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会主任委员王杰军教授、中国医师协会疼痛科医师分会会长樊碧发教授等全国十余位业内顶级专家共同参与研讨。
首期报道刊发后，业界对吗啡的临床应用产生了热烈反响，分别从医学、人文和法律角度阐述自己的观点，《医师报》连续7期近10个版面报道，形成专业指导性意见。
持续研讨，形成多方面意见！在研讨会的基础上，这一事件更是获得国内多家主流社会媒体的关注，形成大篇幅报道，放大了声音和影响。
法院判决
北京市东城区人民法院民事判决书（节选）
（2016）东民初字第1404号
为查清案件事实，法院组织北京市多家三甲医院药学专家、肿瘤专家、北京市司法鉴定机构法医组成专家小组，专门就本案进行了专家论证。针对鉴定机构认定的过错，法院根据查明的事实认为：
首先，病人具有使用吗啡的指征。就本例来看，病人系癌症晚期患者，其已出现呼吸困难、烦躁不安等症状最真心一对，其主诉憋、喘的情况系其心功能衰竭，而吗啡不仅有镇痛作用，同时还有镇静作用，对心衰病人使用吗啡可减少其心脏负荷。
其次，在使用吗啡时无需辅助呼吸机支持。呼吸机的使用有相关的操作指南，临床上吗啡的使用与辅助呼吸机支持并无关联性。另外，综合考虑本例患者的身体情况亦不宜使用呼吸机。
再次，病人不存在使用吗啡的禁忌。病人出现的“甲床紫绀”并非吗啡药品说明书中提到的“呼吸抑制已显示紫绀”，本例中病人属于心功能衰竭导致甲床紫绀。
最后，在对病人使用吗啡的过程中用法、用量亦无不妥。病人第一次用药后并无不良反应，而随后的两次用药均为皮下注射，病人亦未出现不良反应。病人出现意识丧失、心律下降、呼吸减慢直至死亡，已经是距离其最后一次使用吗啡5个多小时之后出现的情况，该情况与吗啡的使用并无因果关系。
法院判决：
XX司法鉴定所【2016】临床医鉴字第XX号法医临床学鉴定意见书，缺乏相关依据，故本院对该鉴定意见不予采信。驳回原告要求陆军总医院承担相应赔偿责任的全部诉讼请求。
对话
“这是十分令人欣慰的消息。”在法院宣布一审判决结果后，《医师报》记者在第一时间采访了中国抗癌协会副秘书长、陆军总医院原肿瘤科主任刘端祺教授。
依法厘清是非合理使用吗啡
对话嘉宾：中国抗癌协会副秘书长、陆军总医院肿瘤科 刘端祺教授
案例回放
2015年5月，章女士因胃癌切除术后胸闷、喘憋入住肿瘤科，影像检查显示肿瘤复发、胸腔积液、腹腔种植转移、淋巴结转移，伴间质性肺炎。虽行抗炎、平喘、胸穿抽液、营养支持等缓和姑息治疗，病情仍逐渐加重，家属准备“自动出院”。
拟出院当天上午，患者突然出现心前区不适，心电图显示急性心梗，伴快速房颤（心率200次/分钟），呼吸困难呈端坐状并进行性加重，按多学科会诊意见治疗后，心跳转为窦性，但呼吸仍十分困难，痛苦不堪。
针对上述病情，医生与患者亲属进行了交流。在患者家属表示认同后，给予静脉入壶吗啡10 mg，患者呼吸状况明显好转，可平卧入睡。次日凌晨，患者再次出现呼吸困难，予皮下注射吗啡10 mg，呼吸状况再次好转。下午患者呼吸困难逐渐加重，皮下注射吗啡10 mg无效，患者终因呼吸循环衰竭死亡。在场亲属平静料理后事。
时隔半年，患者儿子以母亲临终前医院“过量使用吗啡，导致患者死亡，使其过早地承受了丧母之痛”为由在法院起诉，索赔10万余元。诉讼过程中因一家鉴定机构认为“医方使用吗啡不够慎重，对患者死亡负有较轻微责任”后，将索赔金额增加到24万余元。
判决结果
普通案子不“普通”
鉴定法院“不予采信”
记者
看起来，该案件中，法院是在“不予采信”某司法鉴定所《法医临床学鉴定意见书》的基础上“驳回原告要求”的。
这也是本案的不同寻常之处。虽然鉴定机构《临床学鉴定意见书》在法律程序上属于“证据”的一种，但不能作为法院最终裁决的依据。过往的绝大多数医疗案件，法院都会直接采纳“意见书”或依法承认的相应权威医学鉴定的意见，以此为依据作出判决。对鉴定书的意见“不予采信”的情况少而又少。
刘端祺
记者
法官毕竟不是医学专家，该不该采纳鉴定意见，到底由什么决定？
肯定要由法庭多方面获取的证据决定。许多朋友对我们这个“官司”的结局都不看好：患者已经死亡，又是晚期癌症、心肌梗塞，还涉及到“敏感药物”吗啡的多次使用，甚至连鉴定意见也认为我们对患者死亡负有责任，给人的第一感觉是“听起来你们不占理”，所以有的同道劝我们：“这是有理都讲不清的案子，太牵涉精力，干脆赔些钱算了。”人民日报的一篇题为《人死医院赔，不能成惯例》的评论就描述了这类现状：“法院在审理此类案件时，通常会倾向于同情患者，即便医院没有任何过错，也要给予一定的人道主义救助，这似乎已经成为惯例。”在这个案子中，法院查明事实后，广泛听取各方面专家的意见，认定了使用吗啡的措施在当时的情况下是必要的、恰当的，并不是导致患者死亡的原因一世跋扈，所以最后决定不采信鉴定意见。
刘端祺
判例事关缓和姑息治疗与吗啡的正确使用
记者
在医疗鉴定不利的情况下，你们作为被告方为什么还要坚持把这件事进行下去呢？
表面上看，这似乎是一个追寻晚期癌症患者死因责任的“普通案子”，但它的判决结果将影响到我国缓和姑息关怀工作如何与目前国际社会的主流观念接轨吴栓牢，以及我国安宁疗护事业未来的发展方向。因此，“普通案子”里有不普通的大道理，对推动我国未来安宁疗护工作的开展，对今后医院发生的死亡案例的分析判断以及吗啡的正确使用，都有非常重要的意义。
前一段时间我到外地出差，同行们都非常关心此案，成了一个必谈的话题，得知判决结果后大家都说：“一颗悬着的心终于放下了”。在我科进修过的甘肃省武威市人民医院肿瘤内科李成彪主任多次来电话，非常关心案子的进展，说：“这关系到我们今后用药的决心和患者的切身利益。”这反映了基层医生、边远地区患者的心声。其实，以吗啡为代表的阿片类药物是在姑息治疗和安宁疗护领域中非常重要的、有效的、减轻患者辞世前痛苦的药物，世界各地应用非常普遍，使用相当安全，不能妖魔化。
刘端祺
记者
这个案子的判决结果真是影响深远，具有见微知著、改变观念的意义。
是的。近20余年来，国际上对临终关怀及安宁疗护、姑息舒缓治疗重要性的认识有了显著提高，对在姑息治疗中吗啡的使用也有了非常成熟的经验。世界卫生组织提出，每一个走到生命尽头的人都有权得到高质量的临终关怀，并把吗啡等阿片类药物列为癌症止痛和安宁疗护的首选或必备药物。
刘端祺
超说明书用药
有较高级别证据支持吗啡“超说明书用药”
记者
这里说的止痛药物指的就是吗啡？
止痛药物的种类很多，对晚期重症疼痛患者而言，最重要的就是以吗啡为代表的一系列各种剂型的阿片类药物。这类药物除了止痛外，一般还具有三个应用指证，即：缓解呼吸困难、咳嗽和腹泻；有学者认为吗啡还具有不同程度地发挥舒缓紧张情绪并改善舒适度、减少体能消耗等作用。因为本例患者同时有心力衰竭、端坐呼吸和十分严重的濒死感，使用吗啡的理由就更加充分而明确：减轻患者死亡前的痛苦。
刘端祺
记者
我在庭审时听到原告指出：吗啡有抑制呼吸的严重副作用，在患者病情十分危重的情况下，医方还使用吗啡，明显是“超说明书用药”，属严重的用药错误，有可能加速患者死亡。
在吗啡注射剂的说明书中，有“可抑制呼吸”的表述。在治疗这个患者的呼吸困难时，应用吗啡确实是“超说明书用药”。
刘端祺
超说明书使用吗啡是为患者最大利益
记者
药物说明书是具有法律价值的用药依据，既然如此，法院完全可以认为被告违反了说明书的规定用药，应该承担相应的法律责任。
药物说明书是对药物进行全面说明的重要指导性文字资料，有一定的法律效力，一般情况下医生应该严格遵守说明书的规定使用药物。但是，事情远非这么简单。医学不仅仅是装在瓶子里的药，医生也不是只会照方抓药的机器人。结合患者身体、心理以及医生的实践经验等诸多方面的情况，“超说明书用药”是国内外临床上普遍存在的现象。美国食品药品管理总局（FDA）明确指出，“不强制性要求医生必须完全遵守官方批准的药品说明书的用法”。世界上有十多个科技比较发达的国家，或是以国家立法、或是以医药学等学术组织“指南”或“共识”的形式对“超说明书用药”问题做出了规定。
虽然我国在这方面还有待于立法，但鉴于患者的迫切需要，中国药学会于2015年4月公布了《中国药学会超说明书用药专家共识》，提出：“超说明书用药必须有充分的文献报道、循证医学研究结果等证据支持”，并将具体证据分为5个等级，以体现不同的推荐强度。这个由权威专业学会颁布的《专家共识》实际上为我国医生“超说明书用药”开了绿灯刘银娥。从根本上讲，“超说明书用药”还是为了患者的最大利益，使患者能够享受人类文明的最新成果，得到体现当代医学发展的最新的、最适当治疗，对药物说明书一出台就必然存在的滞后性也是一种弥补。反过来想一下：如果医生严格按照说明书的适应证规定不给这个痛苦的端坐呼吸的患者吗啡进行救治，她的结局就是老百姓常说的“活活憋死”。以最普通的药物阿司匹林为例，200年来临床上开发了它的许多新用途，比说明书规定的适应证多了不少，有的超出了我们的想象。
刘端祺
吗啡使用获国家卫计委权威说明
记者
但是吗啡毕竟不是阿司匹林。关于吗啡的“超说明书用药”在我国有先例吗？白纬玲
吗啡可选择用于晚期患者的呼吸困难，已经在国外及我国港澳台华人地区实践了近30年，大陆学者也积累了十余年的经验，对此早已形成共识。四川大学华西第四医院李金祥教授所负责的姑息医学中心，为缓解晚期癌症患者的疼痛、呼吸困难和咳嗽等痛苦症状，应用的吗啡总量每年高达6千克以上，有时为缓解患者的难治性呼吸困难甚至会将吗啡的用量上调滴定至>100 mg/24h，经微泵连续静脉输注，并且与咪达唑仑联合使用，这样做有效地缓解了患者生命末期的痛苦。
实践证明，使用吗啡m值兑换，只要具有明确的指征、合适的方案、恰当的剂量，安全性便能够得以保障。
应该说，本案吗啡的“超说明书用药”是有推荐强度较高级别证据支持的梦宝谷。今年2月，国家卫计委颁布的《安宁疗护实践指南（试行）》中明确指出“阿片类药物是使用最为广泛的具有中枢活性的治疗此类（即晚期患者）呼吸困难的药物”。这是首次以国家卫计委的名义做出的权威说明。
刘端祺
姑息治疗
缓和姑息治疗中使用吗啡顺理成章
很多患者因未使用吗啡不得不在痛苦中煎熬
记者
《安宁疗护实践指南（试行）》对这个案子的判决发挥了作用？
本案发生在《安宁疗护实践指南（试行）》颁布之前，按我国法律，还不能用于这个案件的判决。但是，《安宁疗护实践指南（试行）》适应了世界大趋势，它的颁布给安宁疗护、姑息治疗以及所有想要帮助重病病患减轻痛苦的医生护士们吃了一颗“定心丸”。我国的人口占全球的20%，但吗啡的使用量还不足全球的5%，可以想见，有相当多在痛苦中煎熬的应该使用吗啡的患者，还没有得到足够的药物，这是我们医务人员乃至整个社会的失职。颁布这样的《指南》有利于改变这种局面。
刘端祺
记者
缓和姑息治疗的指导思想就是减轻晚期患者的痛苦，而不是单纯追求延长患者充满痛苦的生命，吗啡类阿片类药物的适当应用有助于达到这一目的，这样理解对吗？
对。在缓和姑息关怀临床实践中，我们所面对的往往是一个“痛不欲生，死又死不了，活又活不成”的特殊的群体；“拯救生命”或者说“对抗死亡”已经不是一个现实可取的临床治疗原则，医疗的目的此时已经转换为：帮助患者“将痛苦减到最低，最大化地维护他们辞世前的尊严”，让他们在告别人世时不痛苦、少痛苦；使他们亲人的心灵得到最大的慰藉，做到“生死两相安”。所以，在这种情况下使用吗啡或其他阿片类药物给患者解除痛苦是顺理成章的最佳选择。正如诺贝尔和平奖获得者、德国医师史怀哲所说：“使患者在死前享有片刻的安宁将是医生神圣而崭新的使命”。这是作为医生最起码的人性思考，不管你是哪个科的医生。
世界卫生组织关于姑息治疗的期许是：“肯定生命的价值，将死亡视为一个自然的过程；不刻意加速、也不延缓死亡的到来”，这一理念已经得到了我国医学界和民众越来越多的理解和支持。对临终患者“不惜一切代价抢救”，对晚期肿瘤患者“生命不息，抗癌不止”的做法，已经成为明日黄花山田光子。
至于平素身体健康，因某些偶然因素（如外伤、感染等）导致生命垂危的患者，有时也会使用到吗啡等阿片类药物进行抢救，同样不应有过分的担心。这时使用吗啡的主要目的是全力抢救生命，力争把人救活，而不是临终关怀，这不在我们今天讨论的话题之内。
刘端祺
期待药物使用“矛盾心结”不影响吗啡正常使用
记者
说实在的，我对吗啡还是有种天然的担心。就现有的知识而言，阿片类药物对临终患者确实是安全的吗，会不会给患者的生存带来负面影响？
这是一个医患双方都不能回避的现实问题。吗啡对缓解临终患者的呼吸困难有确切疗效的同时，还可能引起呼吸抑制。这是可以预见，可以通过加强临床观察、及时调整给药途径、频率和剂量，从而尽量减少，但没有办法完全克服的不良后果。理想的药物最好既能缓解呼吸困难，又肯定不会抑制呼吸，可惜，目前还没有这种药物。其实，不只是吗啡，这种医患双方都会出现的“矛盾心结”，在使用各种药物时都会出现的。
这种动机良好，结局未必能被所有人接受的需要社会给予宽容理解的现象，在人类生活中并不少见，在医疗领域俯拾皆是，我国老百姓将其非常精辟地总结为“甘蔗没有两头甜”“是药三分毒”。国内外的伦理学家和哲学家将处理这种社会现象的原则视为“公理”，并概括为“双重效应原则”，还被写进了宗教教义和一些伦理学教科书。近年，我国也有学者开始关注这个医学中的“软科学”问题，有的单位还将其列为重点研究课题。
刘端祺
记者
看起来，缓和姑息治疗、临终关怀、安宁疗护工作的概念有别于许多传统理念，有些看法几乎是全新的，在这一理念下的临床实践和用药肯定会与平时不同，包括吗啡的使用。现在，回过头来看司法鉴定的内容就感到似乎脱离了这个理念。
鉴定认为“在被鉴定人明显缺氧和没有给予呼吸机辅助通气的情况下，应用吗啡，医方用药不够慎重，可能会对病情的发展产生不利影响，医方存在过错”，显然脱离临床一线实践，也不符合现代缓和姑息治疗的理念，透露出来的是对吗啡的传统的恐惧和戒备心理。试想，如果一用吗啡就有呼吸机在旁“侍候”，随时准备“辅助通气”，医院将出现何种景象。事实上，针对本案这样的晚期癌症患者采取呼吸机侵入性临床干预对改善患者病情是徒劳的，仅能增加患者临终前的痛苦，应被视为禁忌。
刘端祺
鉴定
鉴定人员不专业吗啡被妖魔化
记者
通过这个案例，您对我国医疗纠纷司法鉴定制度有什么看法？
目前，我国对医疗事故及纠纷鉴定的启动程序有三种，一是医患双方共同委托鉴定；二是卫生行政部门组织鉴定（一般由医学会组织专家鉴定）；三是法院指定鉴定（专业医疗鉴定机构）。这些鉴定方式各有利弊，各地采用的情况也有所不同。本案根据原告要求，采用了第三种方式。
刘端祺
记者
这种由法院指定专业医疗鉴定机构不是可以更加客观公正吗？
我们不怀疑参加鉴定人员客观公正的初衷，他们的工作是认真努力的。但在本案中，我的最大感受是参加鉴定的人员对这个领域知识的不专业。他们不是相关的学科专家，不了解姑息治疗、安宁疗护的概念，内心对吗啡有一种传统的成见，把一剂必备良药妖魔化了。因此，鉴定意见不正确，应该给予纠正，否则后患无穷。
事实上，我很怀疑目前这种“专业医疗鉴定机构”存在的必要性。我国各地现有的不同层级的医药、护理学会（协会）完全可以承担起医疗鉴定的管理任务，这些专业组织对业内专家情况最为了解，最有发言权。实际上，不存在可以参加一切鉴定的全能医学专家。正如奥运会的体操比赛，不可能成立一个由泛泛的“体育人士”组成的专门的“体操评分机构”来给运动员打分，因为这项工作只有体操行业内的专业人士才能胜任。
刘端祺
倡导“卫生行政部门组织鉴定”重返舞台
记者
我记得卫生行政部门组织鉴定（一般由医学会组织专家鉴定）曾被普遍采用，为什么近些年减少了？
社会上曾经对卫生行政部门的鉴定诟病较多，有“既当运动员又当裁判员”之说。其实，毕竟在医疗鉴定中作弊难度很大，代价也高，我个人参加过多次这种鉴定，没有发现作弊者。我个人认为，还是由卫生行政部门进行鉴定较为靠谱，没必要一竿子打翻一船人。防止出现弊端的办法有很多，一旦有人行为不端，可立即淘汰；还可以邀请部分医疗行业外的人员监督参与。
医学发展十分迅猛，各个学科都有其精妙之处，有时是与非的判断不是那么分明，而纠纷往往就出现在这种“不分明”的地带，需要非常专业的人士厘清是非，稍一疏忽就可能出现导向性错误，或做出一些不得要领、似是而非的判断，使原被告都不满意，给法院也出了难题，从根本上讲，对医学发展不利。所以，我认为，有缺点的专业鉴定总比不专业的鉴定要可靠，卫生行政部门组织鉴定仍然应该是医疗鉴定的主要方式，不应因噎废食被边缘化。
刘端祺
记者
我读过有的学者论述“双重效应原则”方面的文章，但是医生们对此关注的似乎不太多。本案适用这个原则吗？
尽管未必每个案例都出现所谓“未可预见的伤害”，从广义来看，无论医生从业，还是患者就医，都是在这个原则前提下的社会行为。中国医学科学院人文学院院长翟晓梅曾就本案在媒体发文，指出：医生在医疗实践中应该了解并学会使用“双重效应原则”，并使用这一原则保护自己。整个社会也要承认与面对这种“动机良好，结局未必都能很好”无解的难题，医患双方都不能硬性求解，包括拿到法官目前企图追究责任。“如若勉强求解，受伤害最重的不是医生，也不是患者及其家属，而是整个医学的发展和社会的文明进步”。我认为这是很有见地的论述。事实上，本案患者是吗啡治疗呼吸困难的受益者，在她前两次注射吗啡后，呼吸困难迅速消失，可以平卧睡眠，明显减轻了她去世前的痛苦。患者并无吗啡过量的表现，因此没有证据证明，也没有理论支持吗啡让原告“提前经受了丧母之痛”。
刘端祺
记者
看来，在医疗服务过程中，医患双方沟通，共同承认并实践“双重效应原则”很重要。
是啊，沟通非常重要。我们遇到过这样的例子：老爷爷肺癌晚期，呼吸十分困难，生不如死。服侍在侧的儿女同意我们使用吗啡缓解呼吸困难杨其龙，但是这家的老太太尽管瘫痪在床，不能前往医院探视，却仍是说一不二的一家之主，来电话坚决拒绝使用吗啡，说那是“毒品”，结果患者子女只好眼睁睁地看着父亲在痛苦中挣扎。他的主管医生很机灵，给老奶奶发了一段老爷子大口喘气，对空气渴求而无果的视频。老奶奶见状，非常心疼，马上表态“听你们的，不管出什么事，只要别让他这么受罪就行”。这是充分利用现代通讯工具进行医患沟通的成功例子。我们这个案子之所以上法庭，与没有和患者的所有家属都做好沟通也有关系，否则与我们沟通不够的个别家属也不会状告我们，这是我们在案件中最值得反思之处。
刘端祺
记者
不是所有家属都参加诉讼？
不是，实际上只有一个亲属提起诉讼，别的亲属都不参加，这也是大多数家属对我们理解的表现。如果医患双方沟通良好，患者和家属信任医生，患者往往获益较多，痛苦较少。应当承认，医患沟通的主导方一般在医生和护士。在家庭意见不一致时，医方主导统一整个家庭的意见非常重要。医生护士同情的态度、良好的语言表达能力和多方的协调能力是一种基本功，否则，怎么让人家信任你。
刘端祺
医疗纠纷调解
改写“一上法庭就赔钱、一死人就输理”
记者
看起来这次官司打赢，你们也有不少感悟，对今后姑息治疗的理念推广一定会有不少推动作用。
我不太愿意用“打赢”这个词。我们和患者是和疾病进行斗争的同一个战壕的战友，没必要去“打”。但是，既然已经上法庭了，往大里说，我们只是希望通过法律手段厘清是非，以利于全国姑息缓和治疗事业的发展；往小里说，我们是想以这种法律形式给以吗啡为代表的阿片类药物说句公道话，让同行们可以合理大胆地使用吗啡，为患者，特别是不久于世的晚期患者解除最后的痛苦，有尊严地离世。
刘端祺
记者
为了推翻司法鉴定结论，或者让法官不采纳鉴定结论，您们是否与法官进行过沟通，或者进行了其他“公关”工作？
“公关”是有的，我们是“在家里公关”。医师协会就是我们的家，我们回到医师协会这个家，在医师协会咨询相关法律问题，寻求法律支持；《医师报》是我们医师自己的报纸，我们想就此事发声，希望大家关注这件事。医师协会满足了我们的请求，贵报更是以专门的版面连续报道了此事，引起业内同行的关注，使我们获得了信心。
法官非常敬业，对这个案子慎之又慎，对控辩双方以及医疗鉴定的意见反复斟酌，庭审时问的问题都非常到位，可以看出之前做了大量功课。法院判决前专门召开了专家论证会，进一步了解专业问题，征询专家意见，明辨了是非。
总之，法院在公平公正的同时，真正做到了“深刻把握、主动顺应科技发展新趋势”，“积极主动拥抱现代科技，促进政法工作与现代科技深度融合”。我必须说，法院的同志们通过对这个案件的处理，表达了国家在法律层面对我国姑息缓和治疗以及临终关怀安宁疗护事业的支持，做出了不可替代的贡献。我们感谢法官，感谢法院。通过这件事，我感到医务界应该对我国的司法工作有信心，那种医院“一上法庭就赔钱、一死人就输理”的不正常局面应该可以结束了。毕竟整个社会在尊重生命规律，尊重死亡，要求尊严方面的认知睢宁人才网，都比过往一、二十年有了明显提升。
刘端祺
记者
看起来，您们在这起官司中虽然费了不少精力，但也确有收获。
我还是主张少麻烦法院，因为太牵涉双方精力，影响医院正常工作，增加社会运转成本。以我的经验，大多问题医患双方好好沟通一下，谈谈就可以解决了，没必要动辄到法庭上一见高低。
刘端祺
专家视点
一个判决的深远影响
我国现在没有太多有关阿片类药物使用的类似案例的判决，让我想起了在法学界有种说法，叫“有律按律，无律按例”，即一类问题的第一个判决将对今后影响深远。
所有的司法都来源于实践，我们正是在为良好的立法提供良好的素材。慢性疼痛的对策是困扰全球的问题，无论是发达国家还是发展中国家，都需要立法，慢性疼痛是人权，不能只喊口号，要落实到行动上。
——中国医师协会疼痛科医师分会会长樊碧发
吗啡使用基本知识仍待普及
晚期肿瘤患者到医院的目标和预期非常不合理。在欧美国家，非小细胞肺癌患者到医院后，只有60%希望把病治好，而绝大部分中国晚期癌症患者是希望治愈。如何通过告知，降低患者期望值非常重要。此外，洗刷吗啡污名的工作还要继续做下去，要在医生群体里普及基本知识。
——中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会前任主任委员王杰军
本案掀开吗啡使用新篇章
阿片类与镇静药物的联合应用将患者的痛苦减到最低，最大化地维护患者的尊严。
吗啡是最具有代表性的强阿片类药物，在医学领域的应用已有两百多年的历史，是缓解患者痛苦的基本药物。因此，如何规范化使用吗啡是医学界乃至社会都特别关注的问题，本案的胜利告诉大家，在治疗晚期肿瘤患者上，吗啡并不可怕，吗啡功不可没，本案的胜利将掀开吗啡使用新篇章。
——四川大学华西第四医院姑息医学中心主任李金祥
司法鉴定亟待规范
吗啡在临终患者的使用方面应该符合专家共识或指南。本案中，法院及时组织了专家论证，弥补了这个缺失。
目前司法鉴定成员良莠不齐，收费过高，难有公平可言。即使有临床专家参与，讨论也并不充分。据了解国务院法制办公室正在起草《医疗纠纷预防与处理办法》，将对司法鉴定进行规范。
医患双方发生纠纷时，建议患者第一时间可寻求人民调解委员会等第三方机构，在自愿平等协商原则下进行调解，解决矛盾，进而取得信任、促进和谐。
——北京市医疗纠纷调解委员会刘方
《医师报》7月27日2、3、4版
编辑、排版：《医师报》毕雪立
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2016年10月20日，由《医师报》社主办的“晚期肿瘤患者吗啡使用的临床和法律问题”专家研讨会举行。中国抗癌协会副秘书长刘端祺教授、时任中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会主任委员王杰军教授、中国医师协会疼痛科医师分会会长樊碧发教授等全国十余位业内顶级专家共同参与研讨。
首期报道刊发后，业界对吗啡的临床应用产生了热烈反响，分别从医学、人文和法律角度阐述自己的观点，《医师报》连续7期近10个版面报道，形成专业指导性意见。
持续研讨，形成多方面意见！在研讨会的基础上，这一事件更是获得国内多家主流社会媒体的关注，形成大篇幅报道，放大了声音和影响。
法院判决
北京市东城区人民法院民事判决书（节选）
（2016）东民初字第1404号
为查清案件事实，法院组织北京市多家三甲医院药学专家、肿瘤专家、北京市司法鉴定机构法医组成专家小组，专门就本案进行了专家论证。针对鉴定机构认定的过错，法院根据查明的事实认为：
首先，病人具有使用吗啡的指征。就本例来看，病人系癌症晚期患者，其已出现呼吸困难、烦躁不安等症状最真心一对，其主诉憋、喘的情况系其心功能衰竭，而吗啡不仅有镇痛作用，同时还有镇静作用，对心衰病人使用吗啡可减少其心脏负荷。
其次，在使用吗啡时无需辅助呼吸机支持。呼吸机的使用有相关的操作指南，临床上吗啡的使用与辅助呼吸机支持并无关联性。另外，综合考虑本例患者的身体情况亦不宜使用呼吸机。
再次，病人不存在使用吗啡的禁忌。病人出现的“甲床紫绀”并非吗啡药品说明书中提到的“呼吸抑制已显示紫绀”，本例中病人属于心功能衰竭导致甲床紫绀。
最后，在对病人使用吗啡的过程中用法、用量亦无不妥。病人第一次用药后并无不良反应，而随后的两次用药均为皮下注射，病人亦未出现不良反应。病人出现意识丧失、心律下降、呼吸减慢直至死亡，已经是距离其最后一次使用吗啡5个多小时之后出现的情况，该情况与吗啡的使用并无因果关系。
法院判决：
XX司法鉴定所【2016】临床医鉴字第XX号法医临床学鉴定意见书，缺乏相关依据，故本院对该鉴定意见不予采信。驳回原告要求陆军总医院承担相应赔偿责任的全部诉讼请求。
对话
“这是十分令人欣慰的消息。”在法院宣布一审判决结果后，《医师报》记者在第一时间采访了中国抗癌协会副秘书长、陆军总医院原肿瘤科主任刘端祺教授。
依法厘清是非合理使用吗啡
对话嘉宾：中国抗癌协会副秘书长、陆军总医院肿瘤科 刘端祺教授
案例回放
2015年5月，章女士因胃癌切除术后胸闷、喘憋入住肿瘤科，影像检查显示肿瘤复发、胸腔积液、腹腔种植转移、淋巴结转移，伴间质性肺炎。虽行抗炎、平喘、胸穿抽液、营养支持等缓和姑息治疗，病情仍逐渐加重，家属准备“自动出院”。
拟出院当天上午，患者突然出现心前区不适，心电图显示急性心梗，伴快速房颤（心率200次/分钟），呼吸困难呈端坐状并进行性加重，按多学科会诊意见治疗后，心跳转为窦性，但呼吸仍十分困难，痛苦不堪。
针对上述病情，医生与患者亲属进行了交流。在患者家属表示认同后，给予静脉入壶吗啡10 mg，患者呼吸状况明显好转，可平卧入睡。次日凌晨，患者再次出现呼吸困难，予皮下注射吗啡10 mg，呼吸状况再次好转。下午患者呼吸困难逐渐加重，皮下注射吗啡10 mg无效，患者终因呼吸循环衰竭死亡。在场亲属平静料理后事。
时隔半年，患者儿子以母亲临终前医院“过量使用吗啡，导致患者死亡，使其过早地承受了丧母之痛”为由在法院起诉，索赔10万余元。诉讼过程中因一家鉴定机构认为“医方使用吗啡不够慎重，对患者死亡负有较轻微责任”后，将索赔金额增加到24万余元。
判决结果
普通案子不“普通”
鉴定法院“不予采信”
记者
看起来，该案件中，法院是在“不予采信”某司法鉴定所《法医临床学鉴定意见书》的基础上“驳回原告要求”的。
这也是本案的不同寻常之处。虽然鉴定机构《临床学鉴定意见书》在法律程序上属于“证据”的一种，但不能作为法院最终裁决的依据。过往的绝大多数医疗案件，法院都会直接采纳“意见书”或依法承认的相应权威医学鉴定的意见，以此为依据作出判决。对鉴定书的意见“不予采信”的情况少而又少。
刘端祺
记者
法官毕竟不是医学专家，该不该采纳鉴定意见，到底由什么决定？
肯定要由法庭多方面获取的证据决定。许多朋友对我们这个“官司”的结局都不看好：患者已经死亡，又是晚期癌症、心肌梗塞，还涉及到“敏感药物”吗啡的多次使用，甚至连鉴定意见也认为我们对患者死亡负有责任，给人的第一感觉是“听起来你们不占理”，所以有的同道劝我们：“这是有理都讲不清的案子，太牵涉精力，干脆赔些钱算了。”人民日报的一篇题为《人死医院赔，不能成惯例》的评论就描述了这类现状：“法院在审理此类案件时，通常会倾向于同情患者，即便医院没有任何过错，也要给予一定的人道主义救助，这似乎已经成为惯例。”在这个案子中，法院查明事实后，广泛听取各方面专家的意见，认定了使用吗啡的措施在当时的情况下是必要的、恰当的，并不是导致患者死亡的原因一世跋扈，所以最后决定不采信鉴定意见。
刘端祺
判例事关缓和姑息治疗与吗啡的正确使用
记者
在医疗鉴定不利的情况下，你们作为被告方为什么还要坚持把这件事进行下去呢？
表面上看，这似乎是一个追寻晚期癌症患者死因责任的“普通案子”，但它的判决结果将影响到我国缓和姑息关怀工作如何与目前国际社会的主流观念接轨吴栓牢，以及我国安宁疗护事业未来的发展方向。因此，“普通案子”里有不普通的大道理，对推动我国未来安宁疗护工作的开展，对今后医院发生的死亡案例的分析判断以及吗啡的正确使用，都有非常重要的意义。
前一段时间我到外地出差，同行们都非常关心此案，成了一个必谈的话题，得知判决结果后大家都说：“一颗悬着的心终于放下了”。在我科进修过的甘肃省武威市人民医院肿瘤内科李成彪主任多次来电话，非常关心案子的进展，说：“这关系到我们今后用药的决心和患者的切身利益。”这反映了基层医生、边远地区患者的心声。其实，以吗啡为代表的阿片类药物是在姑息治疗和安宁疗护领域中非常重要的、有效的、减轻患者辞世前痛苦的药物，世界各地应用非常普遍，使用相当安全，不能妖魔化。
刘端祺
记者
这个案子的判决结果真是影响深远，具有见微知著、改变观念的意义。
是的。近20余年来，国际上对临终关怀及安宁疗护、姑息舒缓治疗重要性的认识有了显著提高，对在姑息治疗中吗啡的使用也有了非常成熟的经验。世界卫生组织提出，每一个走到生命尽头的人都有权得到高质量的临终关怀，并把吗啡等阿片类药物列为癌症止痛和安宁疗护的首选或必备药物。
刘端祺
超说明书用药
有较高级别证据支持吗啡“超说明书用药”
记者
这里说的止痛药物指的就是吗啡？
止痛药物的种类很多，对晚期重症疼痛患者而言，最重要的就是以吗啡为代表的一系列各种剂型的阿片类药物。这类药物除了止痛外，一般还具有三个应用指证，即：缓解呼吸困难、咳嗽和腹泻；有学者认为吗啡还具有不同程度地发挥舒缓紧张情绪并改善舒适度、减少体能消耗等作用。因为本例患者同时有心力衰竭、端坐呼吸和十分严重的濒死感，使用吗啡的理由就更加充分而明确：减轻患者死亡前的痛苦。
刘端祺
记者
我在庭审时听到原告指出：吗啡有抑制呼吸的严重副作用，在患者病情十分危重的情况下，医方还使用吗啡，明显是“超说明书用药”，属严重的用药错误，有可能加速患者死亡。
在吗啡注射剂的说明书中，有“可抑制呼吸”的表述。在治疗这个患者的呼吸困难时，应用吗啡确实是“超说明书用药”。
刘端祺
超说明书使用吗啡是为患者最大利益
记者
药物说明书是具有法律价值的用药依据，既然如此，法院完全可以认为被告违反了说明书的规定用药，应该承担相应的法律责任。
药物说明书是对药物进行全面说明的重要指导性文字资料，有一定的法律效力，一般情况下医生应该严格遵守说明书的规定使用药物。但是，事情远非这么简单。医学不仅仅是装在瓶子里的药，医生也不是只会照方抓药的机器人。结合患者身体、心理以及医生的实践经验等诸多方面的情况，“超说明书用药”是国内外临床上普遍存在的现象。美国食品药品管理总局（FDA）明确指出，“不强制性要求医生必须完全遵守官方批准的药品说明书的用法”。世界上有十多个科技比较发达的国家，或是以国家立法、或是以医药学等学术组织“指南”或“共识”的形式对“超说明书用药”问题做出了规定。
虽然我国在这方面还有待于立法，但鉴于患者的迫切需要，中国药学会于2015年4月公布了《中国药学会超说明书用药专家共识》，提出：“超说明书用药必须有充分的文献报道、循证医学研究结果等证据支持”，并将具体证据分为5个等级，以体现不同的推荐强度。这个由权威专业学会颁布的《专家共识》实际上为我国医生“超说明书用药”开了绿灯刘银娥。从根本上讲，“超说明书用药”还是为了患者的最大利益，使患者能够享受人类文明的最新成果，得到体现当代医学发展的最新的、最适当治疗，对药物说明书一出台就必然存在的滞后性也是一种弥补。反过来想一下：如果医生严格按照说明书的适应证规定不给这个痛苦的端坐呼吸的患者吗啡进行救治，她的结局就是老百姓常说的“活活憋死”。以最普通的药物阿司匹林为例，200年来临床上开发了它的许多新用途，比说明书规定的适应证多了不少，有的超出了我们的想象。
刘端祺
吗啡使用获国家卫计委权威说明
记者
但是吗啡毕竟不是阿司匹林。关于吗啡的“超说明书用药”在我国有先例吗？白纬玲
吗啡可选择用于晚期患者的呼吸困难，已经在国外及我国港澳台华人地区实践了近30年，大陆学者也积累了十余年的经验，对此早已形成共识。四川大学华西第四医院李金祥教授所负责的姑息医学中心，为缓解晚期癌症患者的疼痛、呼吸困难和咳嗽等痛苦症状，应用的吗啡总量每年高达6千克以上，有时为缓解患者的难治性呼吸困难甚至会将吗啡的用量上调滴定至>100 mg/24h，经微泵连续静脉输注，并且与咪达唑仑联合使用，这样做有效地缓解了患者生命末期的痛苦。
实践证明，使用吗啡m值兑换，只要具有明确的指征、合适的方案、恰当的剂量，安全性便能够得以保障。
应该说，本案吗啡的“超说明书用药”是有推荐强度较高级别证据支持的梦宝谷。今年2月，国家卫计委颁布的《安宁疗护实践指南（试行）》中明确指出“阿片类药物是使用最为广泛的具有中枢活性的治疗此类（即晚期患者）呼吸困难的药物”。这是首次以国家卫计委的名义做出的权威说明。
刘端祺
姑息治疗
缓和姑息治疗中使用吗啡顺理成章
很多患者因未使用吗啡不得不在痛苦中煎熬
记者
《安宁疗护实践指南（试行）》对这个案子的判决发挥了作用？
本案发生在《安宁疗护实践指南（试行）》颁布之前，按我国法律，还不能用于这个案件的判决。但是，《安宁疗护实践指南（试行）》适应了世界大趋势，它的颁布给安宁疗护、姑息治疗以及所有想要帮助重病病患减轻痛苦的医生护士们吃了一颗“定心丸”。我国的人口占全球的20%，但吗啡的使用量还不足全球的5%，可以想见，有相当多在痛苦中煎熬的应该使用吗啡的患者，还没有得到足够的药物，这是我们医务人员乃至整个社会的失职。颁布这样的《指南》有利于改变这种局面。
刘端祺
记者
缓和姑息治疗的指导思想就是减轻晚期患者的痛苦，而不是单纯追求延长患者充满痛苦的生命，吗啡类阿片类药物的适当应用有助于达到这一目的，这样理解对吗？
对。在缓和姑息关怀临床实践中，我们所面对的往往是一个“痛不欲生，死又死不了，活又活不成”的特殊的群体；“拯救生命”或者说“对抗死亡”已经不是一个现实可取的临床治疗原则，医疗的目的此时已经转换为：帮助患者“将痛苦减到最低，最大化地维护他们辞世前的尊严”，让他们在告别人世时不痛苦、少痛苦；使他们亲人的心灵得到最大的慰藉，做到“生死两相安”。所以，在这种情况下使用吗啡或其他阿片类药物给患者解除痛苦是顺理成章的最佳选择。正如诺贝尔和平奖获得者、德国医师史怀哲所说：“使患者在死前享有片刻的安宁将是医生神圣而崭新的使命”。这是作为医生最起码的人性思考，不管你是哪个科的医生。
世界卫生组织关于姑息治疗的期许是：“肯定生命的价值，将死亡视为一个自然的过程；不刻意加速、也不延缓死亡的到来”，这一理念已经得到了我国医学界和民众越来越多的理解和支持。对临终患者“不惜一切代价抢救”，对晚期肿瘤患者“生命不息，抗癌不止”的做法，已经成为明日黄花山田光子。
至于平素身体健康，因某些偶然因素（如外伤、感染等）导致生命垂危的患者，有时也会使用到吗啡等阿片类药物进行抢救，同样不应有过分的担心。这时使用吗啡的主要目的是全力抢救生命，力争把人救活，而不是临终关怀，这不在我们今天讨论的话题之内。
刘端祺
期待药物使用“矛盾心结”不影响吗啡正常使用
记者
说实在的，我对吗啡还是有种天然的担心。就现有的知识而言，阿片类药物对临终患者确实是安全的吗，会不会给患者的生存带来负面影响？
这是一个医患双方都不能回避的现实问题。吗啡对缓解临终患者的呼吸困难有确切疗效的同时，还可能引起呼吸抑制。这是可以预见，可以通过加强临床观察、及时调整给药途径、频率和剂量，从而尽量减少，但没有办法完全克服的不良后果。理想的药物最好既能缓解呼吸困难，又肯定不会抑制呼吸，可惜，目前还没有这种药物。其实，不只是吗啡，这种医患双方都会出现的“矛盾心结”，在使用各种药物时都会出现的。
这种动机良好，结局未必能被所有人接受的需要社会给予宽容理解的现象，在人类生活中并不少见，在医疗领域俯拾皆是，我国老百姓将其非常精辟地总结为“甘蔗没有两头甜”“是药三分毒”。国内外的伦理学家和哲学家将处理这种社会现象的原则视为“公理”，并概括为“双重效应原则”，还被写进了宗教教义和一些伦理学教科书。近年，我国也有学者开始关注这个医学中的“软科学”问题，有的单位还将其列为重点研究课题。
刘端祺
记者
看起来，缓和姑息治疗、临终关怀、安宁疗护工作的概念有别于许多传统理念，有些看法几乎是全新的，在这一理念下的临床实践和用药肯定会与平时不同，包括吗啡的使用。现在，回过头来看司法鉴定的内容就感到似乎脱离了这个理念。
鉴定认为“在被鉴定人明显缺氧和没有给予呼吸机辅助通气的情况下，应用吗啡，医方用药不够慎重，可能会对病情的发展产生不利影响，医方存在过错”，显然脱离临床一线实践，也不符合现代缓和姑息治疗的理念，透露出来的是对吗啡的传统的恐惧和戒备心理。试想，如果一用吗啡就有呼吸机在旁“侍候”，随时准备“辅助通气”，医院将出现何种景象。事实上，针对本案这样的晚期癌症患者采取呼吸机侵入性临床干预对改善患者病情是徒劳的，仅能增加患者临终前的痛苦，应被视为禁忌。
刘端祺
鉴定
鉴定人员不专业吗啡被妖魔化
记者
通过这个案例，您对我国医疗纠纷司法鉴定制度有什么看法？
目前，我国对医疗事故及纠纷鉴定的启动程序有三种，一是医患双方共同委托鉴定；二是卫生行政部门组织鉴定（一般由医学会组织专家鉴定）；三是法院指定鉴定（专业医疗鉴定机构）。这些鉴定方式各有利弊，各地采用的情况也有所不同。本案根据原告要求，采用了第三种方式。
刘端祺
记者
这种由法院指定专业医疗鉴定机构不是可以更加客观公正吗？
我们不怀疑参加鉴定人员客观公正的初衷，他们的工作是认真努力的。但在本案中，我的最大感受是参加鉴定的人员对这个领域知识的不专业。他们不是相关的学科专家，不了解姑息治疗、安宁疗护的概念，内心对吗啡有一种传统的成见，把一剂必备良药妖魔化了。因此，鉴定意见不正确，应该给予纠正，否则后患无穷。
事实上，我很怀疑目前这种“专业医疗鉴定机构”存在的必要性。我国各地现有的不同层级的医药、护理学会（协会）完全可以承担起医疗鉴定的管理任务，这些专业组织对业内专家情况最为了解，最有发言权。实际上，不存在可以参加一切鉴定的全能医学专家。正如奥运会的体操比赛，不可能成立一个由泛泛的“体育人士”组成的专门的“体操评分机构”来给运动员打分，因为这项工作只有体操行业内的专业人士才能胜任。
刘端祺
倡导“卫生行政部门组织鉴定”重返舞台
记者
我记得卫生行政部门组织鉴定（一般由医学会组织专家鉴定）曾被普遍采用，为什么近些年减少了？
社会上曾经对卫生行政部门的鉴定诟病较多，有“既当运动员又当裁判员”之说。其实，毕竟在医疗鉴定中作弊难度很大，代价也高，我个人参加过多次这种鉴定，没有发现作弊者。我个人认为，还是由卫生行政部门进行鉴定较为靠谱，没必要一竿子打翻一船人。防止出现弊端的办法有很多，一旦有人行为不端，可立即淘汰；还可以邀请部分医疗行业外的人员监督参与。
医学发展十分迅猛，各个学科都有其精妙之处，有时是与非的判断不是那么分明，而纠纷往往就出现在这种“不分明”的地带，需要非常专业的人士厘清是非，稍一疏忽就可能出现导向性错误，或做出一些不得要领、似是而非的判断，使原被告都不满意，给法院也出了难题，从根本上讲，对医学发展不利。所以，我认为，有缺点的专业鉴定总比不专业的鉴定要可靠，卫生行政部门组织鉴定仍然应该是医疗鉴定的主要方式，不应因噎废食被边缘化。
刘端祺
记者
我读过有的学者论述“双重效应原则”方面的文章，但是医生们对此关注的似乎不太多。本案适用这个原则吗？
尽管未必每个案例都出现所谓“未可预见的伤害”，从广义来看，无论医生从业，还是患者就医，都是在这个原则前提下的社会行为。中国医学科学院人文学院院长翟晓梅曾就本案在媒体发文，指出：医生在医疗实践中应该了解并学会使用“双重效应原则”，并使用这一原则保护自己。整个社会也要承认与面对这种“动机良好，结局未必都能很好”无解的难题，医患双方都不能硬性求解，包括拿到法官目前企图追究责任。“如若勉强求解，受伤害最重的不是医生，也不是患者及其家属，而是整个医学的发展和社会的文明进步”。我认为这是很有见地的论述。事实上，本案患者是吗啡治疗呼吸困难的受益者，在她前两次注射吗啡后，呼吸困难迅速消失，可以平卧睡眠，明显减轻了她去世前的痛苦。患者并无吗啡过量的表现，因此没有证据证明，也没有理论支持吗啡让原告“提前经受了丧母之痛”。
刘端祺
记者
看来，在医疗服务过程中，医患双方沟通，共同承认并实践“双重效应原则”很重要。
是啊，沟通非常重要。我们遇到过这样的例子：老爷爷肺癌晚期，呼吸十分困难，生不如死。服侍在侧的儿女同意我们使用吗啡缓解呼吸困难杨其龙，但是这家的老太太尽管瘫痪在床，不能前往医院探视，却仍是说一不二的一家之主，来电话坚决拒绝使用吗啡，说那是“毒品”，结果患者子女只好眼睁睁地看着父亲在痛苦中挣扎。他的主管医生很机灵，给老奶奶发了一段老爷子大口喘气，对空气渴求而无果的视频。老奶奶见状，非常心疼，马上表态“听你们的，不管出什么事，只要别让他这么受罪就行”。这是充分利用现代通讯工具进行医患沟通的成功例子。我们这个案子之所以上法庭，与没有和患者的所有家属都做好沟通也有关系，否则与我们沟通不够的个别家属也不会状告我们，这是我们在案件中最值得反思之处。
刘端祺
记者
不是所有家属都参加诉讼？
不是，实际上只有一个亲属提起诉讼，别的亲属都不参加，这也是大多数家属对我们理解的表现。如果医患双方沟通良好，患者和家属信任医生，患者往往获益较多，痛苦较少。应当承认，医患沟通的主导方一般在医生和护士。在家庭意见不一致时，医方主导统一整个家庭的意见非常重要。医生护士同情的态度、良好的语言表达能力和多方的协调能力是一种基本功，否则，怎么让人家信任你。
刘端祺
医疗纠纷调解
改写“一上法庭就赔钱、一死人就输理”
记者
看起来这次官司打赢，你们也有不少感悟，对今后姑息治疗的理念推广一定会有不少推动作用。
我不太愿意用“打赢”这个词。我们和患者是和疾病进行斗争的同一个战壕的战友，没必要去“打”。但是，既然已经上法庭了，往大里说，我们只是希望通过法律手段厘清是非，以利于全国姑息缓和治疗事业的发展；往小里说，我们是想以这种法律形式给以吗啡为代表的阿片类药物说句公道话，让同行们可以合理大胆地使用吗啡，为患者，特别是不久于世的晚期患者解除最后的痛苦，有尊严地离世。
刘端祺
记者
为了推翻司法鉴定结论，或者让法官不采纳鉴定结论，您们是否与法官进行过沟通，或者进行了其他“公关”工作？
“公关”是有的，我们是“在家里公关”。医师协会就是我们的家，我们回到医师协会这个家，在医师协会咨询相关法律问题，寻求法律支持；《医师报》是我们医师自己的报纸，我们想就此事发声，希望大家关注这件事。医师协会满足了我们的请求，贵报更是以专门的版面连续报道了此事，引起业内同行的关注，使我们获得了信心。
法官非常敬业，对这个案子慎之又慎，对控辩双方以及医疗鉴定的意见反复斟酌，庭审时问的问题都非常到位，可以看出之前做了大量功课。法院判决前专门召开了专家论证会，进一步了解专业问题，征询专家意见，明辨了是非。
总之，法院在公平公正的同时，真正做到了“深刻把握、主动顺应科技发展新趋势”，“积极主动拥抱现代科技，促进政法工作与现代科技深度融合”。我必须说，法院的同志们通过对这个案件的处理，表达了国家在法律层面对我国姑息缓和治疗以及临终关怀安宁疗护事业的支持，做出了不可替代的贡献。我们感谢法官，感谢法院。通过这件事，我感到医务界应该对我国的司法工作有信心，那种医院“一上法庭就赔钱、一死人就输理”的不正常局面应该可以结束了。毕竟整个社会在尊重生命规律，尊重死亡，要求尊严方面的认知睢宁人才网，都比过往一、二十年有了明显提升。
刘端祺
记者
看起来，您们在这起官司中虽然费了不少精力，但也确有收获。
我还是主张少麻烦法院，因为太牵涉双方精力，影响医院正常工作，增加社会运转成本。以我的经验，大多问题医患双方好好沟通一下，谈谈就可以解决了，没必要动辄到法庭上一见高低。
刘端祺
专家视点
一个判决的深远影响
我国现在没有太多有关阿片类药物使用的类似案例的判决，让我想起了在法学界有种说法，叫“有律按律，无律按例”，即一类问题的第一个判决将对今后影响深远。
所有的司法都来源于实践，我们正是在为良好的立法提供良好的素材。慢性疼痛的对策是困扰全球的问题，无论是发达国家还是发展中国家，都需要立法，慢性疼痛是人权，不能只喊口号，要落实到行动上。
——中国医师协会疼痛科医师分会会长樊碧发
吗啡使用基本知识仍待普及
晚期肿瘤患者到医院的目标和预期非常不合理。在欧美国家，非小细胞肺癌患者到医院后，只有60%希望把病治好，而绝大部分中国晚期癌症患者是希望治愈。如何通过告知，降低患者期望值非常重要。此外，洗刷吗啡污名的工作还要继续做下去，要在医生群体里普及基本知识。
——中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会前任主任委员王杰军
本案掀开吗啡使用新篇章
阿片类与镇静药物的联合应用将患者的痛苦减到最低，最大化地维护患者的尊严。
吗啡是最具有代表性的强阿片类药物，在医学领域的应用已有两百多年的历史，是缓解患者痛苦的基本药物。因此，如何规范化使用吗啡是医学界乃至社会都特别关注的问题，本案的胜利告诉大家，在治疗晚期肿瘤患者上，吗啡并不可怕，吗啡功不可没，本案的胜利将掀开吗啡使用新篇章。
——四川大学华西第四医院姑息医学中心主任李金祥
司法鉴定亟待规范
吗啡在临终患者的使用方面应该符合专家共识或指南。本案中，法院及时组织了专家论证，弥补了这个缺失。
目前司法鉴定成员良莠不齐，收费过高，难有公平可言。即使有临床专家参与，讨论也并不充分。据了解国务院法制办公室正在起草《医疗纠纷预防与处理办法》，将对司法鉴定进行规范。
医患双方发生纠纷时，建议患者第一时间可寻求人民调解委员会等第三方机构，在自愿平等协商原则下进行调解，解决矛盾，进而取得信任、促进和谐。
——北京市医疗纠纷调解委员会刘方
《医师报》7月27日2、3、4版
编辑、排版：《医师报》毕雪立
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