【指南速览】肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)-中华医学网
【指南速览】肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)-中华医学网
本文来源：选自《中华医学杂志》, 2018,98(6): 408-417.
为更好地规范肝素诱导的血小板减少症(heparin Induced thrombocytopenia，HIT)患者的诊断和治疗，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员组织国内专家，成立《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》(2017)(简称《共识》)编写委员会，在参考国际相关指南、共识以及相关研究文献的基础上，结合中国HIT的防治现状，撰写了本《共识》。期望本《共识》中所提出的指导性建议，有助于提升中国心血管及其他相关学科医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范。
本共识涵盖流行病学、相关危险因素、病理生理机制、临床表现、HIT的诊断、HIT的治疗、特殊临床情况处理等内容，本文仅就相关重要图表进行阐述，感兴趣读者可订阅中华医学杂志2018年第六期。
流行病学
表1 不同类型患者和肝素暴露情况下HIT发生率
患者类型(肝素暴露至少4～6 d)
HIT发生率(%)
外科手术后患者
肝素，预防剂量
1.0～5.0
肝素，治疗剂量
1.0～5.0
肝素魔弹战记 ，冲管a
0.1～1.0
LMWH，预防或治疗剂量
0.1～1.0
心脏外科手术患者
1.0～3.0
内科患者
癌症患者
1.0
肝素，预防或治疗剂量
0.1～1.0
LMWH，预防或治疗剂量
0.6
重症患者
0.4
肝素，陈康堤 冲管
<0.1
产科患者
<0.1
注：a仅有病例报告；LMWH：低分子肝素
HIT的诊断
一、4T′s评分
4T′s评分(4T′s HIT Score)是由血小板减少的数量特征(thrombocytopenia)、血小板减少的时间特征(timing of onset)、血栓形成类型(thrombosis)，以及是否存在其他导致血小板减少的原因(other cause of thrombocytopenia)四个要素构成，四项评分相加，根据得分多少确定HIT的临床可能性：≤3分为低度、4～5分为中度和6～8分为高度临床可能性(表2)iu 银赫。
表2 4T′s评分
注：横屏查看或网页版查看效果更佳
评估要素
2分
1分
0分
血小板减少的数量特征
同时具备下列两者(1)血小板减少>50%(2)最低值≥20×109/L
具备下列两者之一(1)血小板减少30%～50%(2)最低值处于(10～19)×109/L间
具备下列两者之一(1)血小板减少不超过30%(2)最低值<10×109/L
血小板计数减少的时间特征
具备下列两者之一(1)使用肝素5～10 d(2)再次接触肝素≤1 d(在过去30 d内曾接触肝素)
具备下列两者之一(1)使用肝素>10 d(2)使用肝素≤1 d(在过去30～100 d曾接触肝素)
使用肝素<5 d(近期未接触肝素)
血栓形成的类型
新形成的静、动脉血栓；皮肤坏死；肝素负荷剂量后的急性全身反应
进展性或再发生的血栓形成，皮肤红斑；尚未证明的疑似血栓形成
无
其他导致血小板减少症的原因
没有
可能有
确定有
注：肝素接触的首日为0 d
HIT的治疗
HIT治疗分为初始治疗阶段和维持治疗阶段欲之寡欢 。初始抗凝治疗药物主要是胃肠外给药的比伐芦定、阿加曲班和磺达肝癸钠(表3)，LMWH不能用于HIT治疗。维持治疗多以华法林替代，个别情况下(如孕妇)可使用磺达肝癸钠。有多个小样本研究探讨使用新型口服抗凝药(NOAC)作为HIT的初始抗凝治疗和(或)维持用药。
表3 非肝素类(胃肠外)抗凝药物的特点
注：横屏查看或网页版查看效果更佳
特点
阿加曲班
比伐芦定
磺达肝癸钠
作用机制
直接凝血酶抑制剂
直接凝血酶抑制剂
选择性Ⅹa因子抑制剂
半衰期
40～50 min
25 min
17 h
清除途径
肝脏
酶途径80%，肾脏20%
肾脏
HIT获批适应证
HIT治疗/PCI
PCI/心外科手术
否
用法
静脉输注
静脉输注
皮下注射
监测项目
APTT、ACT
APTT、ACT
抗凝血因子Ⅹa活性
影响INR
＋＋＋
＋＋
－
免疫特点
无
与来匹芦定及重组水蛭素抗体潜在交叉反应
尚未确立磺达肝癸钠和HIT发生之间的因果关系
拮抗剂
无
无
无
胎盘透过
不清楚
不清楚
微量
血液透析清除率(%)
20
25
20
注：APTT：活化的部分凝血时间；ACT：活化凝血时间 (五)EDTA诱导的血小板聚集
一、比伐芦定
(一)用法、用量及疗程
非PCI患者不建议静脉注射负荷量，初始维持剂量0.15 mg·kg－1·h－1，维持目标APTT水平于基线的1.5～2.5倍或活化凝血时间(ACT)>300 s。肝功能异常的患者建议剂量为0.14 mg·kg－1·h－1，肾功能不全患者需调整剂量(表4怪物女王，表5)纳兰元初，肝、肾功能均异常的患者建议为0.03～0.05 mg·kg－1·h－1。比伐芦定可部分被血液透析滤出(表3)。
表4 非PCI的HIT或HITT患者比伐芦定应用
应用条件
静脉输注速率(mg·kg－1·h－1)
CrCl(ml/min)>60
0.150
45～60
0.075
30～44
0.050
<30
0.030～0.050
肾脏替代治疗
0.030～0.040
注：CrCl：肌酐清除率，下同
表5 比伐芦定应用于行PCI的HIT或HITT患者
应用条件
静脉负荷量(mg/kg)
静脉输注速率(mg·kg－1·h－1)
CrCl(ml/min)≥60
0.75
1.75
30～59
0.75
1.75
<30
0.75
1.00
肾脏替代治疗
0.75
0.25
需行PCI治疗的HIT或HITT患者夺命枪火，建议首先静脉推注负荷剂量比伐芦定0.75 mg/kg，然后以1.75 mg·kg－1·h－1静脉滴注至PCI后3～4 h，应用比伐芦定5 min后监测ACT，维持ACT>300 s。之后如需继续应用，减量至0.2 mg·kg－1·h－1静脉滴注20 h。
(二)与其他药物的转换与衔接
应用比伐芦定前常规测定基础INR水平，当病情稳定及血小板计数≥150×109/L或恢复至基线水平情况下，应逐渐过渡到使用华法林。华法林初始剂量2.5～3.0 mg/d，必须与比伐芦定重叠5 d以上，每日监测INR，INR符合要求(目标INR与基础INR水平相关，见表6)，可停用比伐芦定，继续使用华法林。停比伐芦定4～6 h后再次监测INR和APTT：(1)若复测INR未达标，继续两种药物联合应用，24 h后复测；(2)若INR达标，且APTT≤40 s，继续华法林抗凝治疗；(3)若INR达标，且APTT>40 s天魔僵尸 ，考虑比伐芦定药物代谢延长所致，4 h后复测INR和APTT。也可在转换为华法林之前，先从比伐芦定转换为磺达肝癸钠作为过渡(该药对INR影响小)疤痕快康。
表6 比伐芦定联用华法林的INR目标值
应用比伐芦定前的基础INR
比伐芦定联合华法林的目标INR
<1
2.5～3.5
1～1.5
3～4
>1.5
>4
戳原文，更有料！
本文来源：选自《中华医学杂志》, 2018,98(6): 408-417.
为更好地规范肝素诱导的血小板减少症(heparin Induced thrombocytopenia，HIT)患者的诊断和治疗，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员组织国内专家，成立《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》(2017)(简称《共识》)编写委员会，在参考国际相关指南、共识以及相关研究文献的基础上，结合中国HIT的防治现状，撰写了本《共识》。期望本《共识》中所提出的指导性建议，有助于提升中国心血管及其他相关学科医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范。
本共识涵盖流行病学、相关危险因素、病理生理机制、临床表现、HIT的诊断、HIT的治疗、特殊临床情况处理等内容，本文仅就相关重要图表进行阐述，感兴趣读者可订阅中华医学杂志2018年第六期。
流行病学
表1 不同类型患者和肝素暴露情况下HIT发生率
患者类型(肝素暴露至少4～6 d)
HIT发生率(%)
外科手术后患者
肝素，预防剂量
1.0～5.0
肝素，治疗剂量
1.0～5.0
肝素魔弹战记 ，冲管a
0.1～1.0
LMWH，预防或治疗剂量
0.1～1.0
心脏外科手术患者
1.0～3.0
内科患者
癌症患者
1.0
肝素，预防或治疗剂量
0.1～1.0
LMWH，预防或治疗剂量
0.6
重症患者
0.4
肝素，陈康堤 冲管
<0.1
产科患者
<0.1
注：a仅有病例报告；LMWH：低分子肝素
HIT的诊断
一、4T′s评分
4T′s评分(4T′s HIT Score)是由血小板减少的数量特征(thrombocytopenia)、血小板减少的时间特征(timing of onset)、血栓形成类型(thrombosis)，以及是否存在其他导致血小板减少的原因(other cause of thrombocytopenia)四个要素构成，四项评分相加，根据得分多少确定HIT的临床可能性：≤3分为低度、4～5分为中度和6～8分为高度临床可能性(表2)iu 银赫。
表2 4T′s评分
注：横屏查看或网页版查看效果更佳
评估要素
2分
1分
0分
血小板减少的数量特征
同时具备下列两者(1)血小板减少>50%(2)最低值≥20×109/L
具备下列两者之一(1)血小板减少30%～50%(2)最低值处于(10～19)×109/L间
具备下列两者之一(1)血小板减少不超过30%(2)最低值<10×109/L
血小板计数减少的时间特征
具备下列两者之一(1)使用肝素5～10 d(2)再次接触肝素≤1 d(在过去30 d内曾接触肝素)
具备下列两者之一(1)使用肝素>10 d(2)使用肝素≤1 d(在过去30～100 d曾接触肝素)
使用肝素<5 d(近期未接触肝素)
血栓形成的类型
新形成的静、动脉血栓；皮肤坏死；肝素负荷剂量后的急性全身反应
进展性或再发生的血栓形成，皮肤红斑；尚未证明的疑似血栓形成
无
其他导致血小板减少症的原因
没有
可能有
确定有
注：肝素接触的首日为0 d
HIT的治疗
HIT治疗分为初始治疗阶段和维持治疗阶段欲之寡欢 。初始抗凝治疗药物主要是胃肠外给药的比伐芦定、阿加曲班和磺达肝癸钠(表3)，LMWH不能用于HIT治疗。维持治疗多以华法林替代，个别情况下(如孕妇)可使用磺达肝癸钠。有多个小样本研究探讨使用新型口服抗凝药(NOAC)作为HIT的初始抗凝治疗和(或)维持用药。
表3 非肝素类(胃肠外)抗凝药物的特点
注：横屏查看或网页版查看效果更佳
特点
阿加曲班
比伐芦定
磺达肝癸钠
作用机制
直接凝血酶抑制剂
直接凝血酶抑制剂
选择性Ⅹa因子抑制剂
半衰期
40～50 min
25 min
17 h
清除途径
肝脏
酶途径80%，肾脏20%
肾脏
HIT获批适应证
HIT治疗/PCI
PCI/心外科手术
否
用法
静脉输注
静脉输注
皮下注射
监测项目
APTT、ACT
APTT、ACT
抗凝血因子Ⅹa活性
影响INR
＋＋＋
＋＋
－
免疫特点
无
与来匹芦定及重组水蛭素抗体潜在交叉反应
尚未确立磺达肝癸钠和HIT发生之间的因果关系
拮抗剂
无
无
无
胎盘透过
不清楚
不清楚
微量
血液透析清除率(%)
20
25
20
注：APTT：活化的部分凝血时间；ACT：活化凝血时间 (五)EDTA诱导的血小板聚集
一、比伐芦定
(一)用法、用量及疗程
非PCI患者不建议静脉注射负荷量，初始维持剂量0.15 mg·kg－1·h－1，维持目标APTT水平于基线的1.5～2.5倍或活化凝血时间(ACT)>300 s。肝功能异常的患者建议剂量为0.14 mg·kg－1·h－1，肾功能不全患者需调整剂量(表4怪物女王，表5)纳兰元初，肝、肾功能均异常的患者建议为0.03～0.05 mg·kg－1·h－1。比伐芦定可部分被血液透析滤出(表3)。
表4 非PCI的HIT或HITT患者比伐芦定应用
应用条件
静脉输注速率(mg·kg－1·h－1)
CrCl(ml/min)>60
0.150
45～60
0.075
30～44
0.050
<30
0.030～0.050
肾脏替代治疗
0.030～0.040
注：CrCl：肌酐清除率，下同
表5 比伐芦定应用于行PCI的HIT或HITT患者
应用条件
静脉负荷量(mg/kg)
静脉输注速率(mg·kg－1·h－1)
CrCl(ml/min)≥60
0.75
1.75
30～59
0.75
1.75
<30
0.75
1.00
肾脏替代治疗
0.75
0.25
需行PCI治疗的HIT或HITT患者夺命枪火，建议首先静脉推注负荷剂量比伐芦定0.75 mg/kg，然后以1.75 mg·kg－1·h－1静脉滴注至PCI后3～4 h，应用比伐芦定5 min后监测ACT，维持ACT>300 s。之后如需继续应用，减量至0.2 mg·kg－1·h－1静脉滴注20 h。
(二)与其他药物的转换与衔接
应用比伐芦定前常规测定基础INR水平，当病情稳定及血小板计数≥150×109/L或恢复至基线水平情况下，应逐渐过渡到使用华法林。华法林初始剂量2.5～3.0 mg/d，必须与比伐芦定重叠5 d以上，每日监测INR，INR符合要求(目标INR与基础INR水平相关，见表6)，可停用比伐芦定，继续使用华法林。停比伐芦定4～6 h后再次监测INR和APTT：(1)若复测INR未达标，继续两种药物联合应用，24 h后复测；(2)若INR达标，且APTT≤40 s，继续华法林抗凝治疗；(3)若INR达标，且APTT>40 s天魔僵尸 ，考虑比伐芦定药物代谢延长所致，4 h后复测INR和APTT。也可在转换为华法林之前，先从比伐芦定转换为磺达肝癸钠作为过渡(该药对INR影响小)疤痕快康。
表6 比伐芦定联用华法林的INR目标值
应用比伐芦定前的基础INR
比伐芦定联合华法林的目标INR
<1
2.5～3.5
1～1.5
3～4
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戳原文，更有料！