【指南速览】孤独症谱系障碍患儿常见共患问题的识别与处理原则-中华医学网
【指南速览】孤独症谱系障碍患儿常见共患问题的识别与处理原则-中华医学网
本文来源：中华儿科杂志, 2018,56(3): 174-178.
在过去的20年中，世界范围内对于孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）这一类以社会交往障碍为核心缺陷的神经发育障碍的关注显著增加，越来越多的ASD患儿被诊断。为了进一步提高儿科医师对ASD常见共患问题的识别能力，同时掌握ASD常见共患问题的初步处理原则姚德芬，由中华医学会儿科学分会发育行为学组联合中国医师协会儿科分会儿童保健专业委员会，会同卫生和计划生育委员会行业专项——儿童孤独症诊断与防治技术和标准研究项目专家组，并邀请康复专业、消化专业专家参与讨论，崔宇革同时参考国外ASD相关临床指南和本领域最新研究进展，达成以下共识。
本共识涵盖ASD共患发育相关问题的识别与处理原则、ASD共患躯体问题的识别与处理原则、ASD共患情绪行为障碍的识别与处理原则等内容，本文仅就各处理原则进行阐述，感兴趣读者可订阅中华儿科杂志2018年第三期。
ASD共患发育相关问题的
识别与处理原则
1．智能障碍：
处理原则：对已诊断为ASD的患儿，应常规评估智能发育水平、社会适应能力，以判断是否共患智能障碍或GDD等问题，以完成多维度的评估与诊断。临床医师或心理学家完成多维度评估与诊断后，应及时提供给康复训练人员参考，以制定适宜的教育和行为干预方案。针对ASD共患智能障碍的治疗同样是以教育行为干预为首选，当共患智能障碍或GDD时，训练的总体目标除了改善ASD核心症状、减少不适当行为外，还应包括促进语言、认知等智能水平的全面发展。
2．言语和语言发育障碍：
处理原则：每例ASD患儿都应该常规评估语言发育水平，明确其是否合并有言语和语言发育障碍等各类语言发育的问题，诊断有困难时可转诊到上级医院。同时，针对ASD共患言语和语言发育障碍的患儿，需要将所需的言语治疗纳入整体的康复训练计划中。
3．注意缺陷多动障碍：
处理原则：对于ASD共患ADHD的学龄前儿童或ASD共患轻度至中度ADHD的学龄儿童，首先推荐行为训练改善ASD和ADHD症状，如适合ASD患儿的应用行为分析训练，以及适合高功能ASD患儿的执行功能训练。当充分的行为治疗后注意缺陷、多动或冲动症状仍造成显著影响或共患严重的ADHD，应考虑及时转诊到上级或专科医院，给予治疗ADHD的药物包括哌甲酯类和托莫西汀，或非典型抗精神病药物如利醅酮，有50%~60%的患儿会有临床获益。启动药物治疗前，要排除环境因素的影响以及确认教育行为干预已经有效执行。药物选择时，要充分考虑患儿共患ADHD的症状特点、其他共患疾病以及躯体问题，根据治疗目标权衡利弊选择合适的药物，并定期监测药物治疗的效果及可能的不良反应。
ASD共患躯体问题的
识别与处理原则
1．营养问题：
处理原则：首要选择是行为干预，但ASD患儿普遍存在多种微量营养素的摄入不足，有必要根据流行病学对ASD患儿进行相应营养状况检查，按照循证医学证据补充维生素A、叶酸、维生素D等微量营养素，改善患儿整体营养状况和促进大脑发育，但是营养素与孤独症核心症状的确切关系还需要进一步的研究。
2．饮食行为问题：
处理原则：需要在准确分析原因之后，有针对性地开展饮食行为的干预。对于挑食的患儿，通过评价患儿的饮食和营养状况，制定个体化治疗方案，提高喂养技能并逐渐扩大食物选择和耐受性。治疗师也应教会患儿家长如何在家庭中进行行为干预，并监测干预进展情况及效果。对于过食和肥胖的干预方法包括膳食和行为方法，如健康食物的选择，减少食物的总量和减少高能量食物以及增加体育锻炼事象的宏图。有异食癖的患儿则应注意铁缺乏症、锌缺乏症或肠道寄生虫感染等，进行血铅检查，如有异常，进行相应治疗；不异食奖励、注意力引导转移和阻止等行为治疗策略对纠正异食癖有效。
3．胃肠道问题：
处理原则：针对便秘可进行如厕行为管理和增加运动、饮食纤维、益生菌，减少引起便秘的食物有助于改善便秘金牌师姐，药物治疗可考虑水溶性纤维素，必要时用泻剂。有报道显示，去除酪蛋白谷蛋白饮食可缓解便秘的问题。慢性腹泻的管理取决于病因，如肠道感染需要抗感染治疗，食物调整可缓解由摄入过多饮料、结肠疾病（谷蛋白不耐受）、食物过敏、乳糖不耐受等引起的腹泻。食管反流的行为学治疗包括睡眠时头部抬高、就寝前避免进食、少食多餐、避免激发症状的食物等，慢性和重症建议转诊专科医师。
4．睡眠障碍：
处理原则：睡眠问题的管理中，健康教育为第一步。家长可通过帮助患儿建立日间良好的生活运动习惯促进夜间睡眠，强调规律日间体育锻炼的重要性和尽可能地保障有一定的室外活动时间，之后进入安静的夜间常规，限制就寝前看电视的时间。另外，父母可以学习创建视觉时间表帮助患儿养成规律就寝习惯绝代医神，也需要有一些其他策略帮助患儿夜间觉醒后继续入睡。这种方法除了可以改善患儿睡眠外，还可以减轻患儿白天疲劳、焦虑、注意力缺陷和问题行为，有助于提高全家的生活质量[22]。在健康教育、睡眠行为管理无效的情况下李鑫雨，可考虑药物治疗。药物治疗的证据不多，相对应用较多的是褪黑素，无效的情况下可考虑利培酮等非典型抗精神病药物。
5．癫痫：
处理原则：建议ASD患儿常规做脑电图检查。ASD伴发癫痫的治疗与单纯癫痫的治疗一样，都应该由儿童神经内科或癫痫的专病医师根据发作类型和脑电图改变来选取相应的抗癫痫药物。约60%的癫痫发作可通过单药治疗得到控制；如单药治疗不能控制发作，就需要考虑联合用药。难治性癫痫还可使用生酮饮食、迷走神经刺激术或外科手术治疗。普儿科医师除了转诊专科诊治外，还应该在长期维持治疗过程中协助观察抗癫痫药的疗效和不良反应，以保证患儿得到规范诊治。对伴有脑电图异常而无临床癫痫发作的ASD患儿，建议密切随访。
ASD共患情绪行为障碍的
识别与处理原则
1．易激惹和问题行为：
处理原则：提升社交能力是减少易激惹和问题行为的治本之策。但在破坏行为发生之时，应该采取行为治疗或应用行为分析疗法，如对行为的出现原因要有预见性，分析该行为出现的前因，减少或去除引发自伤的诱因，提防自伤的发生，用更为接受的行为替代不当的自伤行为，通过积极关注强化更恰当的行为。如果行为干预效果不佳或无效，或攻击行为是患儿突发的病理性冲动，可酌情用药物治疗，美国食品药品监督管理局（FDA）批准利培酮和阿立哌唑治疗ASD患儿的易激惹、躯体攻击与严重发脾气为主的行为。在"儿童孤独症诊疗康复指南"中白瀑寺，药物治疗推荐首先考虑抗精神病药黑公交轮奸案，疗效不佳考虑心境稳定剂，仍不佳时考虑5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。对于ASD共患行为障碍的患儿，当行为干预、心理治疗无效或当地缺乏相应的医疗资源，且上述问题严重干扰了患儿的学习、生活等社会功能时，应及时转诊，由专科医师根据病情给予必要的药物治疗。而当行为障碍特别严重或门诊干预无效时，应及时调整治疗设置落伍文学，给予更高强度的干预，如转至专科医院诊治，或者由门诊治疗转为住院治疗。
2．焦虑障碍：
处理原则：有一定言语和认知能力的ASD共患焦虑障碍患儿可以接受认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）。针对ASD特征修订的CBT对ASD伴有的焦虑障碍有效，可显著改善焦虑症状，团体治疗比个别治疗更经济。ASD共患焦虑的CBT内容常包括：情绪识别训练、识别焦虑的具体症状、应对焦虑的情绪管理（如放松技术）和逐级暴露。认知活动的内容应更简单、方法更具体和结构化，可采用大量的书面化、视觉化信息和结构化工作表，提供替代性反应。若症状严重，行为干预、心理治疗无效，可根据年龄酌情考虑药物治疗。药物治疗首先考虑SSRIs类药物，如舍曲林、氟西汀、氟伏沙明等。心理教育、与ASD患儿教育和生活环境中的重要人物沟通是处理ASD共患情绪障碍的第一步。当行为干预、心理治疗无效或当地缺乏相应的医疗资源，且上述问题严重干扰患儿的学习、生活等社会功能时，应及时转诊，由专科医师根据病情给予系统治疗。
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本文来源：中华儿科杂志, 2018,56(3): 174-178.
在过去的20年中，世界范围内对于孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）这一类以社会交往障碍为核心缺陷的神经发育障碍的关注显著增加，越来越多的ASD患儿被诊断。为了进一步提高儿科医师对ASD常见共患问题的识别能力，同时掌握ASD常见共患问题的初步处理原则姚德芬，由中华医学会儿科学分会发育行为学组联合中国医师协会儿科分会儿童保健专业委员会，会同卫生和计划生育委员会行业专项——儿童孤独症诊断与防治技术和标准研究项目专家组，并邀请康复专业、消化专业专家参与讨论，崔宇革同时参考国外ASD相关临床指南和本领域最新研究进展，达成以下共识。
本共识涵盖ASD共患发育相关问题的识别与处理原则、ASD共患躯体问题的识别与处理原则、ASD共患情绪行为障碍的识别与处理原则等内容，本文仅就各处理原则进行阐述，感兴趣读者可订阅中华儿科杂志2018年第三期。
ASD共患发育相关问题的
识别与处理原则
1．智能障碍：
处理原则：对已诊断为ASD的患儿，应常规评估智能发育水平、社会适应能力，以判断是否共患智能障碍或GDD等问题，以完成多维度的评估与诊断。临床医师或心理学家完成多维度评估与诊断后，应及时提供给康复训练人员参考，以制定适宜的教育和行为干预方案。针对ASD共患智能障碍的治疗同样是以教育行为干预为首选，当共患智能障碍或GDD时，训练的总体目标除了改善ASD核心症状、减少不适当行为外，还应包括促进语言、认知等智能水平的全面发展。
2．言语和语言发育障碍：
处理原则：每例ASD患儿都应该常规评估语言发育水平，明确其是否合并有言语和语言发育障碍等各类语言发育的问题，诊断有困难时可转诊到上级医院。同时，针对ASD共患言语和语言发育障碍的患儿，需要将所需的言语治疗纳入整体的康复训练计划中。
3．注意缺陷多动障碍：
处理原则：对于ASD共患ADHD的学龄前儿童或ASD共患轻度至中度ADHD的学龄儿童，首先推荐行为训练改善ASD和ADHD症状，如适合ASD患儿的应用行为分析训练，以及适合高功能ASD患儿的执行功能训练。当充分的行为治疗后注意缺陷、多动或冲动症状仍造成显著影响或共患严重的ADHD，应考虑及时转诊到上级或专科医院，给予治疗ADHD的药物包括哌甲酯类和托莫西汀，或非典型抗精神病药物如利醅酮，有50%~60%的患儿会有临床获益。启动药物治疗前，要排除环境因素的影响以及确认教育行为干预已经有效执行。药物选择时，要充分考虑患儿共患ADHD的症状特点、其他共患疾病以及躯体问题，根据治疗目标权衡利弊选择合适的药物，并定期监测药物治疗的效果及可能的不良反应。
ASD共患躯体问题的
识别与处理原则
1．营养问题：
处理原则：首要选择是行为干预，但ASD患儿普遍存在多种微量营养素的摄入不足，有必要根据流行病学对ASD患儿进行相应营养状况检查，按照循证医学证据补充维生素A、叶酸、维生素D等微量营养素，改善患儿整体营养状况和促进大脑发育，但是营养素与孤独症核心症状的确切关系还需要进一步的研究。
2．饮食行为问题：
处理原则：需要在准确分析原因之后，有针对性地开展饮食行为的干预。对于挑食的患儿，通过评价患儿的饮食和营养状况，制定个体化治疗方案，提高喂养技能并逐渐扩大食物选择和耐受性。治疗师也应教会患儿家长如何在家庭中进行行为干预，并监测干预进展情况及效果。对于过食和肥胖的干预方法包括膳食和行为方法，如健康食物的选择，减少食物的总量和减少高能量食物以及增加体育锻炼事象的宏图。有异食癖的患儿则应注意铁缺乏症、锌缺乏症或肠道寄生虫感染等，进行血铅检查，如有异常，进行相应治疗；不异食奖励、注意力引导转移和阻止等行为治疗策略对纠正异食癖有效。
3．胃肠道问题：
处理原则：针对便秘可进行如厕行为管理和增加运动、饮食纤维、益生菌，减少引起便秘的食物有助于改善便秘金牌师姐，药物治疗可考虑水溶性纤维素，必要时用泻剂。有报道显示，去除酪蛋白谷蛋白饮食可缓解便秘的问题。慢性腹泻的管理取决于病因，如肠道感染需要抗感染治疗，食物调整可缓解由摄入过多饮料、结肠疾病（谷蛋白不耐受）、食物过敏、乳糖不耐受等引起的腹泻。食管反流的行为学治疗包括睡眠时头部抬高、就寝前避免进食、少食多餐、避免激发症状的食物等，慢性和重症建议转诊专科医师。
4．睡眠障碍：
处理原则：睡眠问题的管理中，健康教育为第一步。家长可通过帮助患儿建立日间良好的生活运动习惯促进夜间睡眠，强调规律日间体育锻炼的重要性和尽可能地保障有一定的室外活动时间，之后进入安静的夜间常规，限制就寝前看电视的时间。另外，父母可以学习创建视觉时间表帮助患儿养成规律就寝习惯绝代医神，也需要有一些其他策略帮助患儿夜间觉醒后继续入睡。这种方法除了可以改善患儿睡眠外，还可以减轻患儿白天疲劳、焦虑、注意力缺陷和问题行为，有助于提高全家的生活质量[22]。在健康教育、睡眠行为管理无效的情况下李鑫雨，可考虑药物治疗。药物治疗的证据不多，相对应用较多的是褪黑素，无效的情况下可考虑利培酮等非典型抗精神病药物。
5．癫痫：
处理原则：建议ASD患儿常规做脑电图检查。ASD伴发癫痫的治疗与单纯癫痫的治疗一样，都应该由儿童神经内科或癫痫的专病医师根据发作类型和脑电图改变来选取相应的抗癫痫药物。约60%的癫痫发作可通过单药治疗得到控制；如单药治疗不能控制发作，就需要考虑联合用药。难治性癫痫还可使用生酮饮食、迷走神经刺激术或外科手术治疗。普儿科医师除了转诊专科诊治外，还应该在长期维持治疗过程中协助观察抗癫痫药的疗效和不良反应，以保证患儿得到规范诊治。对伴有脑电图异常而无临床癫痫发作的ASD患儿，建议密切随访。
ASD共患情绪行为障碍的
识别与处理原则
1．易激惹和问题行为：
处理原则：提升社交能力是减少易激惹和问题行为的治本之策。但在破坏行为发生之时，应该采取行为治疗或应用行为分析疗法，如对行为的出现原因要有预见性，分析该行为出现的前因，减少或去除引发自伤的诱因，提防自伤的发生，用更为接受的行为替代不当的自伤行为，通过积极关注强化更恰当的行为。如果行为干预效果不佳或无效，或攻击行为是患儿突发的病理性冲动，可酌情用药物治疗，美国食品药品监督管理局（FDA）批准利培酮和阿立哌唑治疗ASD患儿的易激惹、躯体攻击与严重发脾气为主的行为。在"儿童孤独症诊疗康复指南"中白瀑寺，药物治疗推荐首先考虑抗精神病药黑公交轮奸案，疗效不佳考虑心境稳定剂，仍不佳时考虑5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。对于ASD共患行为障碍的患儿，当行为干预、心理治疗无效或当地缺乏相应的医疗资源，且上述问题严重干扰了患儿的学习、生活等社会功能时，应及时转诊，由专科医师根据病情给予必要的药物治疗。而当行为障碍特别严重或门诊干预无效时，应及时调整治疗设置落伍文学，给予更高强度的干预，如转至专科医院诊治，或者由门诊治疗转为住院治疗。
2．焦虑障碍：
处理原则：有一定言语和认知能力的ASD共患焦虑障碍患儿可以接受认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）。针对ASD特征修订的CBT对ASD伴有的焦虑障碍有效，可显著改善焦虑症状，团体治疗比个别治疗更经济。ASD共患焦虑的CBT内容常包括：情绪识别训练、识别焦虑的具体症状、应对焦虑的情绪管理（如放松技术）和逐级暴露。认知活动的内容应更简单、方法更具体和结构化，可采用大量的书面化、视觉化信息和结构化工作表，提供替代性反应。若症状严重，行为干预、心理治疗无效，可根据年龄酌情考虑药物治疗。药物治疗首先考虑SSRIs类药物，如舍曲林、氟西汀、氟伏沙明等。心理教育、与ASD患儿教育和生活环境中的重要人物沟通是处理ASD共患情绪障碍的第一步。当行为干预、心理治疗无效或当地缺乏相应的医疗资源，且上述问题严重干扰患儿的学习、生活等社会功能时，应及时转诊，由专科医师根据病情给予系统治疗。
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