【指南速览】复发性流产诊治的专家共识-中华医学网
【指南速览】复发性流产诊治的专家共识-中华医学网
本文来源：选自《中华妇产科杂志》,2016,51(1): 3-9.
本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布的"RSA诊治指南"为基础，同时结合我国临床工作中的经验及实际情况进行组织撰写，旨在为RSA的临床诊治提供参考。本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识，尚需更有力的循证医学证据予以验证。
本共识涵盖病因及筛查、治疗、妊娠后监测及管理等内容，本文仅就诊断流程和治疗的专家推荐部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华妇产科杂志2016年第1期。
病因及筛查
综合各项检查项目，对于RSA患者的诊断流程见图1。
▲图1 复发性流产患者的诊断流程
治疗
（一）解剖结构异常
1．子宫颈机能不全：
[专家观点或推荐] 建议对存在子宫颈机能不全的RSA患者，在孕13~ 14周行预防性子宫颈环扎术。
2．先天性子宫发育异常：
[专家观点或推荐] 建议对于双角子宫或鞍状子宫的RSA患者，可行子宫矫形术；子宫纵隔明显者可采用宫腔镜切除纵隔；单角子宫患者无有效的手术纠正措施，应加强孕期监护，及时发现并发症并予以处理。
3．其他的子宫病变：
[专家观点或推荐] 建议对于宫腔粘连的RSA患者行宫腔镜粘连分离术，术后放置宫内节育器，防止再次粘连，或周期性使用雌激素及人工周期苏刘溢，以促进子宫内膜生长。子宫黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宫腔镜肌瘤切除术，体积较大的肌壁间肌瘤应行肌瘤剔除术。
（二）血栓前状态
[专家观点或推荐] （1）治疗血栓前状态的方法是低分子肝素单独或联合阿司匹林用药。低分子肝素一般用法是5 000 U皮下注射，每天1~2次。用药时间可从孕早期开始，一般在检测血β-hCG诊断妊娠即开始用药，在治疗过程中如监测胎儿发育良好，血栓前状态相关的异常指标恢复正常即可停药，停药后定期复查血栓前状态的相关指标，同时监测胎儿生长发育情况，如有异常需考虑重新开始用药，必要时治疗可持续至整个孕期九幽第一少，在终止妊娠前24 h停止使用。妊娠期使用低分子肝素对母胎均有较高的安全性，但有时也可引起孕妇的不良反应，例如过敏反应、出血、血小板计数减少及发生骨质疏松等，因此雨一直下简谱，在使用低分子肝素的过程中，对药物不良反应进行监测。
（2）阿司匹林对胎儿的安全性目前尚处于研究之中，建议小剂量阿司匹林于孕前使用，推荐剂量为50~75 mg/d剩女修真记，在治疗过程中要注意监测血小板计数、凝血功能及纤溶指标。
（3）除以上抗凝治疗之外，对于获得性高同型半胱氨酸血症者，通过补充叶酸、维生素B12可取得一定疗效。对于APS的治疗，将在"（六）免疫功能紊乱"叙述。
（三）染色体异常
[专家观点或推荐] 因同源染色体罗氏易位患者理论上不能产生正常配子，建议同源染色体罗氏易位携带者避孕，以免反复流产或分娩畸形儿，抑或接受供卵或供精通过辅助生殖技术解决生育问题。常染色体平衡易位及非同源染色体罗氏易位携带者，有可能分娩染色体核型正常及携带者的子代，妊娠后，应行产前诊断，如发现胎儿存在严重染色体异常或畸形，应考虑终止妊娠。
（四）内分泌异常
[专家观点或推荐] （1）甲亢：一般建议有甲亢病史的RSA患者在控制病情后方可受孕，但轻度甲亢患者在孕期应用抗甲状腺药物，如丙基硫氧嘧啶（PTU）比较安全胤祀，不会增加胎儿畸形的发生率。
（2）甲减：凡是已经确诊为甲减的RSA患者均需接受甲状腺激素治疗，建议当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕期坚持服用甲状腺激素。
（3）亚甲减：应酌情补充左甲状腺素钠，使促甲状腺激素（TSH）控制在正常水平，并可适当补充碘剂。
（4）糖尿病：建议已经确诊的糖尿病患者在血糖未控制之前采取避孕措施，于计划妊娠前3个月尽可能将血糖控制在正常范围，并于计划妊娠前3个月停用降糖药，改为胰岛素治疗。
（5) PCOS：PCOS是否导致RSA发生目前仍有争议安琪拉的灰烬 。目前，仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低RSA患者的流产率。
（五）感染
[专家观点或推荐] 建议存在生殖道感染的RSA患者应在孕前根据病原体的类型给予针对性治疗，感染控制后方可受孕，尽量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。
（六）免疫功能紊乱
1．自身免疫功能紊乱：
（1）APS：
[专家观点或推荐] 对于既往无流产史或单次流产发生在妊娠10周以前者，可不予特殊治疗，或予小剂量阿司匹林（75 mg/d）；对于有RSA病史的患者及有1次或1次以上妊娠10周后流产者，在确诊妊娠后可给予肝素抗凝治疗，5 000 U皮下注射，每日2次，直至分娩前停药；对于有血栓病史的RSA患者，应在妊娠前就开始抗凝治疗。此外，由于孕妇产后3个月内发生血栓的风险较高，因此，抗凝治疗应持续至产后6至12周，既往有血栓者产后可改用华法林集美双龙潭。陈硕嵩
目前，有专家提出非典型产科APS的概念：① APL阳性，但临床表现不典型（如2次小于妊娠10周的不明原因流产；3次或3次以上非连续不明原因的流产）；②有典型APS临床表现藩王的爱奴，但APL间歇性阳性者；③APL实验室指标不满足中高滴度阳性（>第99百分位数），仅是低滴度阳性（第95~99百分位数）。这些患者是否需要抗凝治疗？对此研究表明，对于非典型产科APS用低分子肝素治疗具有良好的妊娠结局。因此，建议对非典型产科APS患者进行抗凝治疗，但应按个体化处理，即治疗过程中严密监测胚胎发育情况，定期复查APL情况，胚胎发育良好且APL连续3次阴性时方可考虑停药。
（2）抗核抗体阳性：
[专家观点或推荐] 建议对抗核抗体阳性的RSA患者采用肾上腺皮质激素治疗，泼尼松10~20 mg/d。
（3）抗甲状腺抗体阳性：
[专家观点或推荐] 对甲状腺自身抗体阳性的RSA患者可考虑使用小剂量甲状腺素治疗。含硒制剂是否有助于降低流产率，目前，尚无足够的循证医学证据，可酌情选用。
2．同种免疫功能紊乱：
[专家观点或推荐] 虽然目前对LIT或静脉注射丙种球蛋白治疗仍有较大争议，但仍有临床实践证明，免疫治疗对防治早期RSA有一定疗效，对于已经排除各种明确致病因素，考虑存在同种免疫功能紊乱的不明原因RSA患者回春坊，尤其是封闭抗体阴性及NK细胞数量及活性升高者，给予LIT或静脉注射丙种球蛋白仍可作为一种治疗手段。
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本文来源：选自《中华妇产科杂志》,2016,51(1): 3-9.
本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布的"RSA诊治指南"为基础，同时结合我国临床工作中的经验及实际情况进行组织撰写，旨在为RSA的临床诊治提供参考。本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识，尚需更有力的循证医学证据予以验证。
本共识涵盖病因及筛查、治疗、妊娠后监测及管理等内容，本文仅就诊断流程和治疗的专家推荐部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华妇产科杂志2016年第1期。
病因及筛查
综合各项检查项目，对于RSA患者的诊断流程见图1。
▲图1 复发性流产患者的诊断流程
治疗
（一）解剖结构异常
1．子宫颈机能不全：
[专家观点或推荐] 建议对存在子宫颈机能不全的RSA患者，在孕13~ 14周行预防性子宫颈环扎术。
2．先天性子宫发育异常：
[专家观点或推荐] 建议对于双角子宫或鞍状子宫的RSA患者，可行子宫矫形术；子宫纵隔明显者可采用宫腔镜切除纵隔；单角子宫患者无有效的手术纠正措施，应加强孕期监护，及时发现并发症并予以处理。
3．其他的子宫病变：
[专家观点或推荐] 建议对于宫腔粘连的RSA患者行宫腔镜粘连分离术，术后放置宫内节育器，防止再次粘连，或周期性使用雌激素及人工周期苏刘溢，以促进子宫内膜生长。子宫黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宫腔镜肌瘤切除术，体积较大的肌壁间肌瘤应行肌瘤剔除术。
（二）血栓前状态
[专家观点或推荐] （1）治疗血栓前状态的方法是低分子肝素单独或联合阿司匹林用药。低分子肝素一般用法是5 000 U皮下注射，每天1~2次。用药时间可从孕早期开始，一般在检测血β-hCG诊断妊娠即开始用药，在治疗过程中如监测胎儿发育良好，血栓前状态相关的异常指标恢复正常即可停药，停药后定期复查血栓前状态的相关指标，同时监测胎儿生长发育情况，如有异常需考虑重新开始用药，必要时治疗可持续至整个孕期九幽第一少，在终止妊娠前24 h停止使用。妊娠期使用低分子肝素对母胎均有较高的安全性，但有时也可引起孕妇的不良反应，例如过敏反应、出血、血小板计数减少及发生骨质疏松等，因此雨一直下简谱，在使用低分子肝素的过程中，对药物不良反应进行监测。
（2）阿司匹林对胎儿的安全性目前尚处于研究之中，建议小剂量阿司匹林于孕前使用，推荐剂量为50~75 mg/d剩女修真记，在治疗过程中要注意监测血小板计数、凝血功能及纤溶指标。
（3）除以上抗凝治疗之外，对于获得性高同型半胱氨酸血症者，通过补充叶酸、维生素B12可取得一定疗效。对于APS的治疗，将在"（六）免疫功能紊乱"叙述。
（三）染色体异常
[专家观点或推荐] 因同源染色体罗氏易位患者理论上不能产生正常配子，建议同源染色体罗氏易位携带者避孕，以免反复流产或分娩畸形儿，抑或接受供卵或供精通过辅助生殖技术解决生育问题。常染色体平衡易位及非同源染色体罗氏易位携带者，有可能分娩染色体核型正常及携带者的子代，妊娠后，应行产前诊断，如发现胎儿存在严重染色体异常或畸形，应考虑终止妊娠。
（四）内分泌异常
[专家观点或推荐] （1）甲亢：一般建议有甲亢病史的RSA患者在控制病情后方可受孕，但轻度甲亢患者在孕期应用抗甲状腺药物，如丙基硫氧嘧啶（PTU）比较安全胤祀，不会增加胎儿畸形的发生率。
（2）甲减：凡是已经确诊为甲减的RSA患者均需接受甲状腺激素治疗，建议当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕期坚持服用甲状腺激素。
（3）亚甲减：应酌情补充左甲状腺素钠，使促甲状腺激素（TSH）控制在正常水平，并可适当补充碘剂。
（4）糖尿病：建议已经确诊的糖尿病患者在血糖未控制之前采取避孕措施，于计划妊娠前3个月尽可能将血糖控制在正常范围，并于计划妊娠前3个月停用降糖药，改为胰岛素治疗。
（5) PCOS：PCOS是否导致RSA发生目前仍有争议安琪拉的灰烬 。目前，仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低RSA患者的流产率。
（五）感染
[专家观点或推荐] 建议存在生殖道感染的RSA患者应在孕前根据病原体的类型给予针对性治疗，感染控制后方可受孕，尽量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。
（六）免疫功能紊乱
1．自身免疫功能紊乱：
（1）APS：
[专家观点或推荐] 对于既往无流产史或单次流产发生在妊娠10周以前者，可不予特殊治疗，或予小剂量阿司匹林（75 mg/d）；对于有RSA病史的患者及有1次或1次以上妊娠10周后流产者，在确诊妊娠后可给予肝素抗凝治疗，5 000 U皮下注射，每日2次，直至分娩前停药；对于有血栓病史的RSA患者，应在妊娠前就开始抗凝治疗。此外，由于孕妇产后3个月内发生血栓的风险较高，因此，抗凝治疗应持续至产后6至12周，既往有血栓者产后可改用华法林集美双龙潭。陈硕嵩
目前，有专家提出非典型产科APS的概念：① APL阳性，但临床表现不典型（如2次小于妊娠10周的不明原因流产；3次或3次以上非连续不明原因的流产）；②有典型APS临床表现藩王的爱奴，但APL间歇性阳性者；③APL实验室指标不满足中高滴度阳性（>第99百分位数），仅是低滴度阳性（第95~99百分位数）。这些患者是否需要抗凝治疗？对此研究表明，对于非典型产科APS用低分子肝素治疗具有良好的妊娠结局。因此，建议对非典型产科APS患者进行抗凝治疗，但应按个体化处理，即治疗过程中严密监测胚胎发育情况，定期复查APL情况，胚胎发育良好且APL连续3次阴性时方可考虑停药。
（2）抗核抗体阳性：
[专家观点或推荐] 建议对抗核抗体阳性的RSA患者采用肾上腺皮质激素治疗，泼尼松10~20 mg/d。
（3）抗甲状腺抗体阳性：
[专家观点或推荐] 对甲状腺自身抗体阳性的RSA患者可考虑使用小剂量甲状腺素治疗。含硒制剂是否有助于降低流产率，目前，尚无足够的循证医学证据，可酌情选用。
2．同种免疫功能紊乱：
[专家观点或推荐] 虽然目前对LIT或静脉注射丙种球蛋白治疗仍有较大争议，但仍有临床实践证明，免疫治疗对防治早期RSA有一定疗效，对于已经排除各种明确致病因素，考虑存在同种免疫功能紊乱的不明原因RSA患者回春坊，尤其是封闭抗体阴性及NK细胞数量及活性升高者，给予LIT或静脉注射丙种球蛋白仍可作为一种治疗手段。
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