【指南速览】中国2型糖尿病防治指南（2017年版）（第三部分）-中华医学网
【指南速览】中国2型糖尿病防治指南（2017年版）（第三部分）-中华医学网
本文来源：选自《中华糖尿病杂志》,邱小冬 2018,10(1): 4-67.
自2016年9月开始，中华医学会糖尿病学分会（CDS）邀请了心血管内科、精神心理科、营养学、中医学、文献学等相关专家，与本学科专家共同成立指南编写委员会及工作小组，对4年来糖尿病相关领域新的临床证据进行梳理，汇中外精华、融百家智慧拍手治百病，历时一年余精心修订出这本新的2型糖尿病防治指南。
本指南涵盖糖尿病的诊断与分型、2型糖尿病的三级预防、糖尿病的教育和管理、血糖监测、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径、2型糖尿病的运动治疗、高血糖的药物治疗、2型糖尿病的代谢手术治疗、2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治等等内容，本文仅就部分要点提示进行阐述，感兴趣读者可点击中华糖尿病杂志进行免费阅读。
糖尿病急性并发症一、DKA
要点提示
酮体的检测推荐采用血清酮体，若无法检测血清酮体凤翅镏金镋 ，可检测尿酮体。血清酮体≥3 mmol/L或尿酮体阳性（2+以上）为DKA诊断的重要标准之一（B）
补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20 ml·kg-1·h-1（一般成人1.0~1.5 L）烈血风云。随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心、肾功能等调整（A）
胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注0.1 U·kg-1·h-1；重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U·kg-1·h-1速度持续输注（A）
治疗过程中需监测血糖、血清酮体或尿酮体，并根据血糖或血糖下降速度调整胰岛素用量（B）
在血钾<5.2 mmol/L并有足够尿量（>40 ml/h）时即开始补钾（B）
严重酸中毒（pH<7.0）需适当补充碳酸氢钠液（B）
糖尿病慢性并发症
一、糖尿病肾病
要点提示
推荐所有2型糖尿病患者每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR评估（B）
有效的降糖治疗、血压控制可延缓糖尿病肾病的发生和进展（A）
对糖尿病伴高血压且UACR>300 mg/g或eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者，首选ACEI或ARB类药物治疗（A）
对伴高血压且UACR 30~300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗（B）
推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8 g/kg，开始透析者蛋白摄入量适当增加（B）
对eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1的糖尿病肾病患者，应积极准备肾脏替代治疗（A）
表12 慢性肾脏病（CKD）分期
CKD分期
肾脏损害程度
eGFR[ml·min-1·(1.73 m2)-1]
1期(G1)
肾脏损伤伴eGFR正常a
≥90
2期(G2)
肾脏损伤伴eGFR轻度下降a
60~89
3a期(G3a)
eGFR轻中度下降
45~59
3b期(G3b)
eGFR中重度下降
30~44
4期(G4)
eGFR重度下降
15~29
5期(G5)
肾衰竭
<15或透析
注：eGFR：预估肾小球滤过率；a肾脏损伤定义：白蛋白尿（UACR≥30 mg/g），或病理、尿液、血液或影像学检查异常
二、糖尿病视网膜病变
要点提示
2型糖尿病患者应在诊断后进行首次综合性眼检查。1型糖尿病患者在诊断后的5年内应进行综合性眼检查。随后，无糖尿病视网膜病变者，至少每1~2年进行复查，有糖尿病视网膜病变者，则应增加检查频率（B）
良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展（A）
对于筛查中发现的中度及中度以上的非增殖期视网膜病变患者应由眼科医师进行进一步分级诊断
表13 糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002年）
病变严重程度
散瞳眼底检查所见
无明显视网膜病变
无异常
非增殖期视网膜病变(NPDR)
轻度
仅有微动脉瘤
中度
微动脉瘤查建英，存在轻于重度NPDR的表现
重度
出现下列任何一个改变，但无PDR表现：
(1)在4个象限中都有多于20处视网膜内出血
(2)在2个以上象限中有静脉串珠样改变
(3)在1个以上象限中有显著的视网膜内微血管异常
增殖期视网膜病变(PDR)
出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血
三、糖尿病神经病变
要点提示
所有2型糖尿病患者确诊时和1型糖尿病患者诊断5年后，应进行糖尿病神经病变筛查。随后至少每年筛查一次（B）
评估远端对称性多神经病变应包括详细病史、温度觉、针刺觉（小纤维功能）、压力觉和震动觉（大纤维功能）。所有糖尿病患者应进行10 g尼龙丝检查以明确足溃疡和截肢的风险（B）
良好的血糖控制可以延缓糖尿病神经病变的进展（B）
▲图5 远端对称性多发性神经病变（DSPN）诊断流程
四、糖尿病性下肢血管病变
要点提示
糖尿病患者教育与行为改变可以预防下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）发生；对于LEAD患者，可以改善患者的下肢运动功能（B）
筛查LEAD的高危因素并给予早期干预，纠正不良生活方式变性小薇，如戒烟、限酒、控制体重、严格控制血糖、血压、血脂，可以预防LEAD发生（A）
运动康复锻炼：指导患者积极进行运动康复训练，有助于改善患者的下肢运动功能（A）
可采用扩血管药物治疗LEAD（B）
在内科保守治疗无效时，需转入相关专科治疗
注：TBI：趾肱指数；ABI：踝肱指数
▲图6 糖尿病患者通过全面动脉体格检查及踝肱指数筛查下肢动脉粥样硬化性病变(LEAD)的流程
五、糖尿病足病
要点提示
对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，详细询问以前大血管及微血管病变的病史，评估目前神经病变的症状（疼痛、烧灼、麻木感）和下肢血管疾病（下肢疲劳、跛行）以确定溃疡和截肢的危险因素（B）
检查应包括皮肤视诊，评估足部畸形，神经评估（10 g尼龙丝试验和针刺或振动觉试验或踝反射）血管评估（下肢和足部血管搏动）（B）
对所有糖尿病患者都应该给予综合的足部自我管理的教育（B）
糖尿病足溃疡的治疗强调多学科协作诊治（B）
（二）糖尿病足病的预防
糖尿病足病强调"预防重于治疗"希望杯官网 。
糖尿病足病治疗困难，但预防则比较有效。应对所有的糖尿病患者的足部进行定期检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化；足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及有否感觉异常等。如果患者足部动脉搏动正常，尼龙丝触觉正常，没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢性并发症，这类患者属于无足病危险因素的患者，可进行一般的糖尿病足病预防教育。
预防糖尿病足病的关键点在于：定期检查患者是否存在糖尿病足病的危险因素；识别这些危险因素；教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护；穿着合适的鞋袜；去除和纠正容易引起溃疡的因素。
糖尿病患者及其家属的教育内容包括：每天检查双足亿速卡盟，特别是足趾间；有时需要有经验的他人来帮助检查足；定期洗脚，用干布擦干，尤其是擦干足趾间；洗脚时的水温要合适，低于37 ℃；不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部；避免赤足行走；避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲；穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常；不穿过紧的或毛边的袜子或鞋；足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品；每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子；水平地剪趾甲；由专业人员修除胼胝或过度角化的组织；一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治。
戳原文耕唐，更有料西游证道 ！
本文来源：选自《中华糖尿病杂志》,邱小冬 2018,10(1): 4-67.
自2016年9月开始，中华医学会糖尿病学分会（CDS）邀请了心血管内科、精神心理科、营养学、中医学、文献学等相关专家，与本学科专家共同成立指南编写委员会及工作小组，对4年来糖尿病相关领域新的临床证据进行梳理，汇中外精华、融百家智慧拍手治百病，历时一年余精心修订出这本新的2型糖尿病防治指南。
本指南涵盖糖尿病的诊断与分型、2型糖尿病的三级预防、糖尿病的教育和管理、血糖监测、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径、2型糖尿病的运动治疗、高血糖的药物治疗、2型糖尿病的代谢手术治疗、2型糖尿病患者的心脑血管疾病防治等等内容，本文仅就部分要点提示进行阐述，感兴趣读者可点击中华糖尿病杂志进行免费阅读。
糖尿病急性并发症一、DKA
要点提示
酮体的检测推荐采用血清酮体，若无法检测血清酮体凤翅镏金镋 ，可检测尿酮体。血清酮体≥3 mmol/L或尿酮体阳性（2+以上）为DKA诊断的重要标准之一（B）
补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20 ml·kg-1·h-1（一般成人1.0~1.5 L）烈血风云。随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心、肾功能等调整（A）
胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注0.1 U·kg-1·h-1；重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U·kg-1·h-1速度持续输注（A）
治疗过程中需监测血糖、血清酮体或尿酮体，并根据血糖或血糖下降速度调整胰岛素用量（B）
在血钾<5.2 mmol/L并有足够尿量（>40 ml/h）时即开始补钾（B）
严重酸中毒（pH<7.0）需适当补充碳酸氢钠液（B）
糖尿病慢性并发症
一、糖尿病肾病
要点提示
推荐所有2型糖尿病患者每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR评估（B）
有效的降糖治疗、血压控制可延缓糖尿病肾病的发生和进展（A）
对糖尿病伴高血压且UACR>300 mg/g或eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者，首选ACEI或ARB类药物治疗（A）
对伴高血压且UACR 30~300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗（B）
推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8 g/kg，开始透析者蛋白摄入量适当增加（B）
对eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1的糖尿病肾病患者，应积极准备肾脏替代治疗（A）
表12 慢性肾脏病（CKD）分期
CKD分期
肾脏损害程度
eGFR[ml·min-1·(1.73 m2)-1]
1期(G1)
肾脏损伤伴eGFR正常a
≥90
2期(G2)
肾脏损伤伴eGFR轻度下降a
60~89
3a期(G3a)
eGFR轻中度下降
45~59
3b期(G3b)
eGFR中重度下降
30~44
4期(G4)
eGFR重度下降
15~29
5期(G5)
肾衰竭
<15或透析
注：eGFR：预估肾小球滤过率；a肾脏损伤定义：白蛋白尿（UACR≥30 mg/g），或病理、尿液、血液或影像学检查异常
二、糖尿病视网膜病变
要点提示
2型糖尿病患者应在诊断后进行首次综合性眼检查。1型糖尿病患者在诊断后的5年内应进行综合性眼检查。随后，无糖尿病视网膜病变者，至少每1~2年进行复查，有糖尿病视网膜病变者，则应增加检查频率（B）
良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展（A）
对于筛查中发现的中度及中度以上的非增殖期视网膜病变患者应由眼科医师进行进一步分级诊断
表13 糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002年）
病变严重程度
散瞳眼底检查所见
无明显视网膜病变
无异常
非增殖期视网膜病变(NPDR)
轻度
仅有微动脉瘤
中度
微动脉瘤查建英，存在轻于重度NPDR的表现
重度
出现下列任何一个改变，但无PDR表现：
(1)在4个象限中都有多于20处视网膜内出血
(2)在2个以上象限中有静脉串珠样改变
(3)在1个以上象限中有显著的视网膜内微血管异常
增殖期视网膜病变(PDR)
出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血
三、糖尿病神经病变
要点提示
所有2型糖尿病患者确诊时和1型糖尿病患者诊断5年后，应进行糖尿病神经病变筛查。随后至少每年筛查一次（B）
评估远端对称性多神经病变应包括详细病史、温度觉、针刺觉（小纤维功能）、压力觉和震动觉（大纤维功能）。所有糖尿病患者应进行10 g尼龙丝检查以明确足溃疡和截肢的风险（B）
良好的血糖控制可以延缓糖尿病神经病变的进展（B）
▲图5 远端对称性多发性神经病变（DSPN）诊断流程
四、糖尿病性下肢血管病变
要点提示
糖尿病患者教育与行为改变可以预防下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）发生；对于LEAD患者，可以改善患者的下肢运动功能（B）
筛查LEAD的高危因素并给予早期干预，纠正不良生活方式变性小薇，如戒烟、限酒、控制体重、严格控制血糖、血压、血脂，可以预防LEAD发生（A）
运动康复锻炼：指导患者积极进行运动康复训练，有助于改善患者的下肢运动功能（A）
可采用扩血管药物治疗LEAD（B）
在内科保守治疗无效时，需转入相关专科治疗
注：TBI：趾肱指数；ABI：踝肱指数
▲图6 糖尿病患者通过全面动脉体格检查及踝肱指数筛查下肢动脉粥样硬化性病变(LEAD)的流程
五、糖尿病足病
要点提示
对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，详细询问以前大血管及微血管病变的病史，评估目前神经病变的症状（疼痛、烧灼、麻木感）和下肢血管疾病（下肢疲劳、跛行）以确定溃疡和截肢的危险因素（B）
检查应包括皮肤视诊，评估足部畸形，神经评估（10 g尼龙丝试验和针刺或振动觉试验或踝反射）血管评估（下肢和足部血管搏动）（B）
对所有糖尿病患者都应该给予综合的足部自我管理的教育（B）
糖尿病足溃疡的治疗强调多学科协作诊治（B）
（二）糖尿病足病的预防
糖尿病足病强调"预防重于治疗"希望杯官网 。
糖尿病足病治疗困难，但预防则比较有效。应对所有的糖尿病患者的足部进行定期检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化；足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及有否感觉异常等。如果患者足部动脉搏动正常，尼龙丝触觉正常，没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢性并发症，这类患者属于无足病危险因素的患者，可进行一般的糖尿病足病预防教育。
预防糖尿病足病的关键点在于：定期检查患者是否存在糖尿病足病的危险因素；识别这些危险因素；教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护；穿着合适的鞋袜；去除和纠正容易引起溃疡的因素。
糖尿病患者及其家属的教育内容包括：每天检查双足亿速卡盟，特别是足趾间；有时需要有经验的他人来帮助检查足；定期洗脚，用干布擦干，尤其是擦干足趾间；洗脚时的水温要合适，低于37 ℃；不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部；避免赤足行走；避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲；穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常；不穿过紧的或毛边的袜子或鞋；足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品；每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子；水平地剪趾甲；由专业人员修除胼胝或过度角化的组织；一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治。
戳原文耕唐，更有料西游证道 ！