【指南速览】2018中国类风湿关节炎诊疗指南-中华医学网
【指南速览】2018中国类风湿关节炎诊疗指南-中华医学网
本文来源：中华内科杂志, 2018名门少夫人 ,57(4): 242-251.
中华医学会风湿病学分会按照循证临床实践指南制订的方法和步骤，基于当前的最佳证据，结合临床医师的经验，考虑我国患者的偏好与价值观，平衡干预措施的利与弊，制订了"2018中国类风湿关节炎诊疗指南"。
推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B）
推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征鸹貔，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B）
表1 影像技术在RA诊断和随诊中的价值
注：横屏或网页版观看效果更佳
技术
适用情况
优势
劣势
常规放射学检查
常规放射学检查是评估RA关节结构损害最常用的影像学工具。双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对RA的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随着疾病进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位等。通常使用手、足X线片对关节损伤进行定期评估杜蕾丝。但病程小于半年的RA患者常规X线片可能是正常的
(1)成本低；
(1)三维病变的二维表现；
(2)易获取
(2)暴露于电离辐射；
(3)对检测早期骨损害的敏感度低
超声
超声检测关节结构性损害的敏感度高于常规放射学检查。多普勒超声可用于确认滑膜炎的存在，监测疾病活动和进展，评估炎症情况。超声能清晰显示关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等；彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直接检测关节组织内的血流分布，反映滑膜炎症情况，且具有较高的敏感度；临床缓解后超声发现的亚临床滑膜炎，是RA复发和后续影像学进展的独立预测因素之一。超声检查还可以动态判断关节积液量及与体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗
(1)成本居中；
(1)依赖操作者的技能；
(2)无电离辐射；
(2)对深度关节变化的检测敏感度低（臀部、肩关节、髋关节）
(3)允许对多个关节进行评估；
(4)为诊断和治疗提供指导；
(5)检测早期骨与软骨结构的损伤；
(6)应用能量多普勒可检测炎症活动
CT
CT检测骨侵蚀的能力较其他技术准确，对大关节病变及肺部疾病的检测有一定的价值，但CT无法检测活动性炎症如滑膜炎、腱鞘炎等，故当RA累及大关节或RA患者合并肺部病变时可使用CT观察疾病情况；检测RA骨侵蚀情况也可使用CT
(1)骨侵蚀病变的检测；
(1)电离辐射量大；
(2)合并肺部病变的检测；
(2)无法检测炎症活动；
(3)大关节病变的检测
(3)成本较高
MRI
MRI是检测早期RA病变最敏感的工具解婕翎 。MRI在显示关节病变方面优于X线，可早期发现滑膜增厚、骨髓水肿和轻微关节面侵蚀，对RA的早期诊断有意义。MRI比常规放射检查能更早的检测到滑膜炎、关节间隙狭窄、骨侵蚀等变化。MRI和超声可以检测出炎症，且对早期炎症的检测优于临床体检，是鉴别亚临床炎症的依据，何广位可用来预测未分化关节炎是否会进展为RA,还可在临床缓解时预测未来的关节损害，用来评估持续性炎症；MRI骨髓水肿是早期RA影像学进展的强有力的独立预测因素之一，可作为预后判断的指标之一
(1)敏感度高；
(1)成本高；
(2)无电离辐射；
(2)设备的可及性有限；
(3)可用于骨髓水肿、早期骨及软骨结构损害的检测
(3)检查持续时间长；
(4)每次检查仅限于1个部位（膝、手）
注：RA为类风湿关节炎；MRI为磁共振成像
推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）
推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B）
推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症盛世荣宠，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）
推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）
推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）
推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B）桦南天气预报。治疗过程中应密切监测不良反应乐活农庄。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A）
推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测胡紫薇，谨防复发（2C）。在减量过程中，如RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用（2C）
推荐意见10：建议RA患者注意生活方式的调整候补情人，包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动（2C）
注：ACR为美国风湿病学会；EULAR为欧洲抗风湿病联盟；NSAIDs为非甾体抗炎药；DMARDs为改善病情抗风湿药；a类风湿关节炎（RA）患者在确诊后需要始终进行生活方式的调整；b根据症状和病情，短期联用或不联用糖皮质激素或NSAIDs；c评价治疗方式是否具有显著效果，否为效果不显著，即3个月内RA疾病活动度无显著改善或6个月内未达到治疗目标；是为效果显著，即3个月内RA疾病活动度显著改善且6个月内达到治疗目标；d医师与患者共同决策是否停用生物制剂DMARDs或联合靶向DMARDs
▲图1 类风湿关节炎的诊疗流程
戳原文，更有料！
本文来源：中华内科杂志, 2018名门少夫人 ,57(4): 242-251.
中华医学会风湿病学分会按照循证临床实践指南制订的方法和步骤，基于当前的最佳证据，结合临床医师的经验，考虑我国患者的偏好与价值观，平衡干预措施的利与弊，制订了"2018中国类风湿关节炎诊疗指南"。
推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B）
推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征鸹貔，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B）
表1 影像技术在RA诊断和随诊中的价值
注：横屏或网页版观看效果更佳
技术
适用情况
优势
劣势
常规放射学检查
常规放射学检查是评估RA关节结构损害最常用的影像学工具。双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对RA的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随着疾病进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位等。通常使用手、足X线片对关节损伤进行定期评估杜蕾丝。但病程小于半年的RA患者常规X线片可能是正常的
(1)成本低；
(1)三维病变的二维表现；
(2)易获取
(2)暴露于电离辐射；
(3)对检测早期骨损害的敏感度低
超声
超声检测关节结构性损害的敏感度高于常规放射学检查。多普勒超声可用于确认滑膜炎的存在，监测疾病活动和进展，评估炎症情况。超声能清晰显示关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等；彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直接检测关节组织内的血流分布，反映滑膜炎症情况，且具有较高的敏感度；临床缓解后超声发现的亚临床滑膜炎，是RA复发和后续影像学进展的独立预测因素之一。超声检查还可以动态判断关节积液量及与体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗
(1)成本居中；
(1)依赖操作者的技能；
(2)无电离辐射；
(2)对深度关节变化的检测敏感度低（臀部、肩关节、髋关节）
(3)允许对多个关节进行评估；
(4)为诊断和治疗提供指导；
(5)检测早期骨与软骨结构的损伤；
(6)应用能量多普勒可检测炎症活动
CT
CT检测骨侵蚀的能力较其他技术准确，对大关节病变及肺部疾病的检测有一定的价值，但CT无法检测活动性炎症如滑膜炎、腱鞘炎等，故当RA累及大关节或RA患者合并肺部病变时可使用CT观察疾病情况；检测RA骨侵蚀情况也可使用CT
(1)骨侵蚀病变的检测；
(1)电离辐射量大；
(2)合并肺部病变的检测；
(2)无法检测炎症活动；
(3)大关节病变的检测
(3)成本较高
MRI
MRI是检测早期RA病变最敏感的工具解婕翎 。MRI在显示关节病变方面优于X线，可早期发现滑膜增厚、骨髓水肿和轻微关节面侵蚀，对RA的早期诊断有意义。MRI比常规放射检查能更早的检测到滑膜炎、关节间隙狭窄、骨侵蚀等变化。MRI和超声可以检测出炎症，且对早期炎症的检测优于临床体检，是鉴别亚临床炎症的依据，何广位可用来预测未分化关节炎是否会进展为RA,还可在临床缓解时预测未来的关节损害，用来评估持续性炎症；MRI骨髓水肿是早期RA影像学进展的强有力的独立预测因素之一，可作为预后判断的指标之一
(1)敏感度高；
(1)成本高；
(2)无电离辐射；
(2)设备的可及性有限；
(3)可用于骨髓水肿、早期骨及软骨结构损害的检测
(3)检查持续时间长；
(4)每次检查仅限于1个部位（膝、手）
注：RA为类风湿关节炎；MRI为磁共振成像
推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）
推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B）
推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症盛世荣宠，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）
推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）
推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）
推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B）桦南天气预报。治疗过程中应密切监测不良反应乐活农庄。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A）
推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测胡紫薇，谨防复发（2C）。在减量过程中，如RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用（2C）
推荐意见10：建议RA患者注意生活方式的调整候补情人，包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动（2C）
注：ACR为美国风湿病学会；EULAR为欧洲抗风湿病联盟；NSAIDs为非甾体抗炎药；DMARDs为改善病情抗风湿药；a类风湿关节炎（RA）患者在确诊后需要始终进行生活方式的调整；b根据症状和病情，短期联用或不联用糖皮质激素或NSAIDs；c评价治疗方式是否具有显著效果，否为效果不显著，即3个月内RA疾病活动度无显著改善或6个月内未达到治疗目标；是为效果显著，即3个月内RA疾病活动度显著改善且6个月内达到治疗目标；d医师与患者共同决策是否停用生物制剂DMARDs或联合靶向DMARDs
▲图1 类风湿关节炎的诊疗流程
戳原文，更有料！