【指南速览】2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(一)：痴呆及其分类诊断标准-七院神内
【指南速览】2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(一)：痴呆及其分类诊断标准-七院神内
本文来源：中华医学杂志, 2018,98(13): 965-970.
痴呆(dementia)是一种以获得性认知功能损害为核心苏菲浅，并导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力和社会交往能力明显减退的综合征。患者的认知功能损害涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间功能、分析及解决问题等能力，在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。在美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册》第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition，DSM-Ⅴ)中痴呆被描述为"神经认知障碍"。世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版(the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision，ICD-10)中痴呆的诊断需根据病史询问及神经心理检查证实智能衰退。
痴呆分型
临床上引起痴呆的疾病种类繁多，其分类方法主要有以下几种：
一、按是否为变性病分类
分为变性病和非变性病痴呆，前者主要包括阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)、路易体痴呆(dementia with Lewy body，DLB)、帕金森病痴呆(Parkinson disease with dementia，PDD)和额颞叶变性(frontotemporal lobar degeneration，FTLD)等。后者包括血管性痴呆(vascular dementia，VaD)、正常压力性脑积水以及其他疾病如颅脑损伤、感染、免疫、肿瘤、中毒和代谢性疾病等引起的痴呆。AD占所有类型痴呆的50%～70%。DLB发病仅次于AD，占痴呆的5%～10%。PDD约占痴呆的3.6%, FTLD占痴呆的5%～10%。VaD是最常见的非变性病痴呆，占痴呆患者的15%～20%。继发的痴呆患病率尚无准确的统计。
二、按病变部位分类
可分为皮质性痴呆、皮质下痴呆、皮质和皮质下混合性痴呆以及其他痴呆。皮质性痴呆包括AD和FTLD；皮质下痴呆类型较多，包括VaD、锥体外系病变、脑积水、脑白质病变等；皮质和皮质下混合性痴呆包括多发梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病，也见于DLB；其他痴呆包括脑外伤后和硬膜下血肿痴呆等。
三、按发病及进展速度分类：
近年来病情发展较快的"快速进展性痴呆"(rapidly progressive dementias，RPD)备受关注。RPD通常指在数天、数周(急性)或数月(亚急性)发展为痴呆的情况，可能的病因归结为"VITAMINS"，依次序分别代表血管性(vascular)、感染性(infectious)、中毒和代谢性(toxic-metabolic)、自身免疫性(autoimmune)、转移癌/肿瘤(metastases/neoplasm)、医源性/先天性代谢缺陷(iatrogenic/inborn error of metabolism)、神经变性(neurodegenerative)以及系统性/癫痫(systemic/seizures)引起的痴呆。另外，人类免疫缺陷病毒(HIV)和克-雅病(Creutzfeldt-Jakob disease, CJD)也可引起发病较快的痴呆。
痴呆临床诊断思路
痴呆是一类综合征，其诊断需要根据病史、一般及神经系统体格检查、神经心理评估、实验室和影像学检查结果综合分析。主要分三个步骤进行：(1)首先明确是否为痴呆；(2)明确痴呆的病因；(3)明确痴呆的严重程度。
一、确立痴呆诊断
对于既往智能正常，之后出现获得性认知功能下降(记忆、执行、语言或视空间能力损害)或精神行为异常，影响工作能力或日常生活，且无法用谵妄或其他精神疾病来解释的患者，可拟诊为痴呆。认知功能或精神行为损害可通过病史采集或神经心理评估客观证实，且至少具备以下5项中的2项：(1)记忆及学习能力受损；(2)推理、判断及处理复杂任务等执行功能受损；(3)视空间能力受损；(4)语言功能受损(听、说、读、写)；(5)人格、行为或举止改变。国际痴呆诊断标准主要有两个：世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版(International Classification of Diseases, 10th edition，ICD-10)和美国精神病学会的《精神疾病诊断与统计手册》第4版修订版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, revised，DSM-Ⅳ-R)。
二、明确痴呆病因
引起痴呆的病因很多，不同病因，治疗效果和预后不同。诊断痴呆后，要结合患者认知障碍起病形式、各认知域和精神行为损害的先后顺序及特征、病程发展特点以及既往史和体格检查提供的线索，对痴呆的病因做出初步判断，然后选择合适的辅助检查，最终确定痴呆综合征的可能病因，尤其注意识别可治性、可逆性痴呆。
神经变性性痴呆多隐匿起病煌组词，呈慢性进展性病程；非神经变性性痴呆多急性起病，呈快速进展性病程。变性性痴呆若单纯表现为认知/行为异常，则考虑患者是否为AD、FTLD、DLB等；痴呆叠加其他症状，如合并锥体外系症状则考虑是否为PDD、DLB、进行性核上性麻痹、皮质基底节综合征等，合并运动神经元病症状则需排除额颞叶痴呆合并肌萎缩侧索硬化(frontotemporal dementia-amyotrophic lateral sclerosis，FTD-ALS)。非变性性痴呆中，VaD占较大比例；其他引起急性、快速进展性痴呆病因众多，如感染性、代谢性、中毒性、自身免疫性、肿瘤、外伤等，其中以Creutzfeldt-Jakob病、桥本脑病、Wernicke脑病、边缘叶脑炎等较多见。根据上述痴呆诊断步骤，可确定大多数痴呆患者的病因。
三、判定痴呆严重程度
根据临床表现、日常能力受损情况或认知评估等确定痴呆的严重程度。刘特良 临床一般常用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)、临床痴呆评定量表(clinical dementia rating，CDR)或总体衰退量表(global deterioration scale，GDS)做出严重程度的诊断。日常生活能力减退是痴呆的核心症状，对于不能完成神经心理评估者，可根据以下标准判断痴呆的严重程度：(1)轻度：主要影响近记忆力市来光弘 ，但患者仍能独立生活；(2)中度：较严重的记忆障碍，影响到患者的独立生活能力，可伴有括约肌障碍；(3)重度：严重的智能损害，不能自理，完全依赖他人照顾，有明显的括约肌障碍。
各类痴呆的诊断标准
一、AD诊断标准
第一个国际公认的AD诊断标准是1984年发表于Neurology的美国国立神经病、语言障碍和卒中研究所-阿尔茨海默病及相关疾病协会(National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer Disease and Related Disorders Association，NINCDS-ADRDA)标准。2007年国际工作组(International Working Group，IWG)在Lancet Neurology发表了NINCDS-ADRDA诊断标准的修订版，即IWG-1诊断标准。2011年美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会(National Institute on Aging-Alzheimer′s Association，NIA-AA)发布了AD诊断标准指南，即NIA-AA诊断标准。
2014年IWG发表了2007年IWG标准的修订版——IWG-2标准，具体详见本系列指南中"阿尔茨海默病诊治指南"。
二、VaD诊断标准
早先VaD的国际诊断标准有：DSM-Ⅳ标准、ICD-10标准、美国加利福尼亚阿尔茨海默病诊断和治疗中心(Alzheimer′s Disease Diagnostic and Treatment Centers，ADDTC)标准、美国国立神经疾病和卒中研究院/瑞士神经科学研究国际协会(National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Association International epou la Researche et l′Enseigment en Neurosciences，NINDS-AIREN)标准。新近更新的标准包括：中国痴呆与认知障碍2011年标准、美国卒中协会/美国心脏协会(American Stroke Association/American Heart Association，ASA/AHA)2011年标准、美国精神协会2013年标准及血管性行为认知障碍(vascular behavioral and cognitive disorders，Vas-Cog)2014年标准。这些诊断标准基本涵盖了3个方面：(1)首先符合痴呆的标准；(2)有脑血管病变的证据；(3)痴呆和脑血管病之间有因果关系。Gold等以病理诊断为金标准，发现多个标准的敏感度非常低，但均有较高的特异度：DSM-Ⅳ、ADDTC和NINDS-AIREN可能VaD标准的敏感度分别为50%、70%和55%，特异度分别为84%、78%和84%；ICD-10、ADDTC和NINDS-AIREN很可能VaD标准的敏感度更低(分别为20%、25%和20%)，特异度更高(分别为94%、91%和93%)。可见，ADDTC可能VaD标准在敏感度和特异度之间的均衡较好。Knopman等发现与其他标准相比，DSM-Ⅳ标准的敏感度较高(67%)但特异性较差(67%)，而NINDS-AIREN很可能VaD标准特异度最高(97%)但敏感性差(17%)(Ⅱ级证据)。尽管没有找到Vas-Cog诊断标准的敏感性、特异性研究数据，但该标准是最新的血管性认知障碍诊断标准，该诊断标准试图解决此前各种诊断标准的局限性问题。
【推荐】
按照中国2011年血管性认知障碍的诊断标准或2014年Vas-Cog发布的VaD或血管性认知障碍的诊断标准进行诊断。(专家共识)
三、额颞叶变性诊断标准
FTLD是以进行性额叶和(或)颞叶萎缩为共同特征的一组疾病，其临床表现和病理学特征均具有明显的异质性。FTLD是一个神经病理诊断，而额颞叶痴呆(frontotemporal dementia，FTD)则是与FTLD相关的一组临床综合征，通常包括两大类：以人格和行为改变为主要特征的行为变异型FTD(behavioural variant FTD，bvFTD)和以语言功能隐匿性下降为主要特征的原发性进行性失语(primary progressive aphasia，PPA)。而PPA又可分为进行性非流利性失语(progressive nonfluent aphasia，PNFA)和语义性痴呆(semantic dementia，SD)。FTD可与帕金森综合征或运动神经元病等神经变性病共存，作为FTD的特殊类型。
1．行为变异型额颞叶痴呆：
bvFTD是一种以人格、社会行为和认知功能进行性恶化为特征的临床综合征，约占FTD的70%，临床表现为进行性加重的行为异常，人际沟通能力和(或)执行能力下降，伴情感反应缺失、自主神经功能减退等。bvFTD的推荐诊断标准见2011年Rascovsky等在国际bvFTD诊断联盟(the International Behavioural Variant FTD Criteria Consortium，FTDC)基础上修订的诊断标准梅州时空网 。
2．进行性非流利性失语：
PNFA也称非流畅性/语法错乱性变异型PPA，其特征是句子的语法结构错误、流畅性受损，而词语理解能力保留。病理表现多为大脑前外侧裂皮质萎缩，以左半球为主。PNFA的诊断标准可参照Gorno-Tempini 2011年标准。
3．语义性痴呆：
SD也称语义变异型PPA，其特征为物体命名和语言理解障碍，而流畅性、复述和语法功能保留雪魈皮大衣。患者言语流畅，但内容空洞，缺乏词汇，伴阅读障碍(可按发音读词，但不能阅读拼写不规则词)和书写障碍。重症和晚期患者视觉信息处理受损(面孔失认和物体失认)或其他非语言功能受损。SD诊断标准可参照Gorno-Tempini 2011年标准。
【推荐】
有必要对FTLD进行临床分型，包括行为变异型额颞叶痴呆、语义性痴呆和进行性非流利性失语，有条件的医院可以进行FTLD神经病理分型。(专家共识)
有条件的医院对FTLD相关基因变异进行检测，为诊断及干预提供有价值的参考信息纳恩博。(专家共识)
推荐bvFTD的诊断使用2011年Rascovsky等修订的诊断标准。(专家共识)
推荐临床使用2011年Gorno-Tempini等对进行性非流利性失语和语义性痴呆制定的分类诊断标准。(专家共识)
四、路易体痴呆诊断标准
DLB以波动性认知功能障碍、帕金森综合征和形象生动的视幻觉三主征为临床特点。随着对DLB认识和研究的深入，DLB工作组于1999和2005年先后对1996年DLB统一诊断标准进行了修订，并纳入了新的支持DLB的诊断证据。2005年修订版本的DLB临床诊断标准包括必备特征、核心特征、提示特征、支持特征和不支持特征。快速眼动相(rapid eye movement，REM)睡眠行为异常(REM sleep behavior disorder，RBD)、对地西泮等神经安定药物反应敏感、PET或单光子发射计算机体层显像技术(single-photon-emission computed tomography，SPECT)显示的基底神经节多巴胺转运蛋白减少被列为DLB临床诊断的三大提示特征。与原有诊断标准相比较，增加的诊断内容提高了诊断的敏感性(Ⅲ级证据)。Ferman等对98例尸检证实的DLB临床观察发现，具备任意一个核心特征的患者诊断准确率提高2倍，而有RBD的患者准确率可提高6倍。如果以视幻觉、帕金森综合征和RBD为核心特征，其诊断的敏感度为83%，特异度为85%。研究结果提示若把RBD列入核心特征可明显提高DLB诊断的准确率(Ⅱ级证据)。2015年发表的Cochrane review综述了多巴胺转运体(dopamine transporter，DAT)成像对DLB的诊断价值。以神经病理诊断为金标准，无论是在未明确诊断还是在拟诊为DLB的患者中，123I-FP-CIT[123I N-omega-fluoropropyl-2-beta-carbomethoxy-3-beta-(4-iodophenyl) nortropane]SPECT半定量分析法诊断DLB敏感度(100%)和特异度(92%)均高(Ⅱ级证据)沉船之前。
此外，2005年修订版本的DLB临床诊断标准还对症状出现的时间与疾病诊断进行了说明，主要用于DLB和PDD的临床鉴别，在临床工作中当两者难以区分时，路易体病(Lewy body disease)可用于疾病的诊断。但在研究工作中两者必须加以区分，仍推荐以痴呆症状与帕金森综合征相隔1年出现作为区分DLB与PDD的时间分界。在临床病理或临床试验等研究中可不加区分，把DLB与PDD统称为路易体病或α-突触核蛋白病。
【推荐】
推荐使用2005年修订版本的DLB临床诊断标准诊断DLB。(专家共识)
五、帕金森病痴呆诊断标准
2007年运动障碍协会(the Movement Disorder Society，MDS)制定的PDD诊断指南把四个核心认知域(执行力、注意力、视空间、记忆力)放在同等重要的位置，任意两项认知域受损均可诊断为PDD。2011年我国的PDD诊断指南由中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组制定，指出在确诊原发性PD的基础上，1年后隐匿出现缓慢进展的足以影响日常生活能力的认知障碍。
2010年，通过对188例PD患者的观察，研究者针对PDD的诊断提出了一套简易临床诊断流程。在完整的体格检查之后逐一进行：(1)4项日常生活能力评估：使用电话、出行方式、管理财务、服用药物，其中服用药物为一项"药丸问卷"，问卷包括患者能否管理药物；能否口头描述药物名称、单次剂量、服用时间；(2)认知量表，包括简易精神状态检查(mini-mental state examination，MMSE)、五个单词测试(即刻回忆、延迟回忆)、以"S"开头的单词数目；(3)帕金森综合评分量表(the Unified Parkinson Disease Rating Scale，UPDRS)的第一部分(筛查痴呆、幻觉、抑郁和主动性)，以上量表的组合使得诊断很可能PDD的敏感度和特异度分别达85.37%和83.67%(Ⅳ级证据)。
【推荐】
PDD诊断推荐使用2007年运动障碍协会PDD诊断标准或2011年中国PDD诊断指南标准。(专家共识)
六、其他痴呆
1．特发性正常颅压脑积水(idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH)：
iNPH是由不明原因脑脊液循环障碍引起的脑积水，是可治性痴呆，其典型表现为步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征，影像学上可见非梗阻性脑室扩大，而脑脊液压力正常杨帆门。诊断主要依据典型的临床表现和特征性CT/MRI改变。iNPH诊断标准最早于2004年由日本iNPH协会提出，并于2012年更新。国际iNPH诊断标准于2005年由Relkin等提出。
2．人类免疫缺陷病毒相关认知障碍：
1991年美国神经病学分会获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)工作组将人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)相关认知障碍分为HIV相关的痴呆和轻度认知和运动功能障碍，并提出了相应的诊断标准。2006年美国加州大学San Diego分校HIV神经行为研究中心制定了HIV相关神经认知障碍的研究标准，将HIV相关认知障碍分为三型：无症状性神经认知损害、轻度神经认知损害和HIV相关的痴呆。2007年美国神经病学分会AIDS工作组重新修订HIV相关神经认知障碍的诊断标准。研究证明，该诊断标准具有更好的敏感度和特异度(Ⅰ级证据)。DSM-Ⅴ关于HIV相关神经认知障碍的诊断标准尚需临床评价。在多种HIV相关认知损害筛查工具中，许多研究支持使用HIV痴呆评分，具有较高的特异度和敏感度。
3．Huntington病：
Huntington病是一种常染色体显性遗传性疾病认错吉他谱 ，由4号染色体Huntingtin基因CAG三核苷酸异常重复引起，其临床特征为进行性加重的舞蹈样不自主运动、精神异常和痴呆三联征。Huntington病引起的痴呆以信息处理速度减慢、启动迟缓、注意缺陷为主要表现，而早期记忆减退不一定明显。为了提高Huntington病的早期诊断，2014年Reilmann等提出了Huntington病新的诊断分类，包括症状前期、前驱期和临床期，并结合了基因诊断，以满足不同的临床需要。
4．克雅病(Creutzfeldt-Jakob disease，CJD)：
CJD是由朊病毒引起的人类中枢神经系统的感染性、可传播性、退行性疾病。散发型约85%，家族型15%，变异型<1%。CJD常见发病年龄在55～75岁之间，平均病程约5个月，85%的患者1年内死亡。CJD在我国现阶段多为临床诊断，确诊需病理。临床上散发性CJD(sCJD)可根据国家疾控中心推荐的诊断标准进行临床诊断：具有进行性痴呆，临床病程短于2年；常规检查未提示其他诊断；具备以下4种临床表现中的至少2种：(1)肌阵挛；(2)视觉或小脑障碍；(3)锥体/锥体外系功能障碍；(4)无运动型缄默症。并且以下辅助检查至少一项阳性：(1)在病程中的任何时期出现的典型的周期性尖慢复合波脑电图改变；(2)脑脊液检查14-3-3蛋白阳性；(3)MRI- DWI像或FLAIR像上存在两个以上皮质异常高信号"缎带征"和(或)尾状核/壳核异常高信号。
5．脑外伤相关认知损害：
脑外伤是认知损害的重要原因陈强尼 。除了广泛脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、慢性硬膜下血肿、继发性脑积水等引起认知损害外，慢性创伤性脑病(chronic traumatic encephalopathy，CTE)也是引起认知障碍的重要原因。2013年Jordan和Victoroff分别提出了CTE的诊断标准。Jordan标准主要聚焦于CTE的神经病理改变，诊断的特异度较高。Victoroff标准主要依据临床症状和体征出现的频率，虽然敏感度较高，但是存在诸多缺陷，如要求外伤后至少两年后发病、无临床分型、未推荐辅助检查等(Ⅱ级证据)。2014年Montenigro等将CTE的概念扩大为创伤性脑病综合征(traumatic encephalopathy syndrome，TES)，并分为四个亚型：行为/情绪变异型、认知变异型、混合变异型和TES痴呆，并提出了很可能CTE和可能CTE的研究性诊断标准，但其时间较短，临床应用价值尚待验证。
【推荐】
推荐使用Relkin等提出的国际iNPH诊断标准。(专家共识)
对于HIV感染患者，怀疑HIV相关认知损害时，推荐使用2007年美国神经病学分会HIV相关认知损害诊断标准。(B级推荐)
推荐使用Reilmann等提出的Huntington病诊断标准。(B级推荐)
推荐使用国家疾控中心标准进行克雅病临床诊断。(专家共识)
慢性创伤性脑病诊断推荐使用Jordan的标准。(B级推荐)
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本文来源：中华医学杂志, 2018,98(13): 965-970.
痴呆(dementia)是一种以获得性认知功能损害为核心苏菲浅，并导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力和社会交往能力明显减退的综合征。患者的认知功能损害涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间功能、分析及解决问题等能力，在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。在美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册》第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition，DSM-Ⅴ)中痴呆被描述为"神经认知障碍"。世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版(the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision，ICD-10)中痴呆的诊断需根据病史询问及神经心理检查证实智能衰退。
痴呆分型
临床上引起痴呆的疾病种类繁多，其分类方法主要有以下几种：
一、按是否为变性病分类
分为变性病和非变性病痴呆，前者主要包括阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)、路易体痴呆(dementia with Lewy body，DLB)、帕金森病痴呆(Parkinson disease with dementia，PDD)和额颞叶变性(frontotemporal lobar degeneration，FTLD)等。后者包括血管性痴呆(vascular dementia，VaD)、正常压力性脑积水以及其他疾病如颅脑损伤、感染、免疫、肿瘤、中毒和代谢性疾病等引起的痴呆。AD占所有类型痴呆的50%～70%。DLB发病仅次于AD，占痴呆的5%～10%。PDD约占痴呆的3.6%, FTLD占痴呆的5%～10%。VaD是最常见的非变性病痴呆，占痴呆患者的15%～20%。继发的痴呆患病率尚无准确的统计。
二、按病变部位分类
可分为皮质性痴呆、皮质下痴呆、皮质和皮质下混合性痴呆以及其他痴呆。皮质性痴呆包括AD和FTLD；皮质下痴呆类型较多，包括VaD、锥体外系病变、脑积水、脑白质病变等；皮质和皮质下混合性痴呆包括多发梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病，也见于DLB；其他痴呆包括脑外伤后和硬膜下血肿痴呆等。
三、按发病及进展速度分类：
近年来病情发展较快的"快速进展性痴呆"(rapidly progressive dementias，RPD)备受关注。RPD通常指在数天、数周(急性)或数月(亚急性)发展为痴呆的情况，可能的病因归结为"VITAMINS"，依次序分别代表血管性(vascular)、感染性(infectious)、中毒和代谢性(toxic-metabolic)、自身免疫性(autoimmune)、转移癌/肿瘤(metastases/neoplasm)、医源性/先天性代谢缺陷(iatrogenic/inborn error of metabolism)、神经变性(neurodegenerative)以及系统性/癫痫(systemic/seizures)引起的痴呆。另外，人类免疫缺陷病毒(HIV)和克-雅病(Creutzfeldt-Jakob disease, CJD)也可引起发病较快的痴呆。
痴呆临床诊断思路
痴呆是一类综合征，其诊断需要根据病史、一般及神经系统体格检查、神经心理评估、实验室和影像学检查结果综合分析。主要分三个步骤进行：(1)首先明确是否为痴呆；(2)明确痴呆的病因；(3)明确痴呆的严重程度。
一、确立痴呆诊断
对于既往智能正常，之后出现获得性认知功能下降(记忆、执行、语言或视空间能力损害)或精神行为异常，影响工作能力或日常生活，且无法用谵妄或其他精神疾病来解释的患者，可拟诊为痴呆。认知功能或精神行为损害可通过病史采集或神经心理评估客观证实，且至少具备以下5项中的2项：(1)记忆及学习能力受损；(2)推理、判断及处理复杂任务等执行功能受损；(3)视空间能力受损；(4)语言功能受损(听、说、读、写)；(5)人格、行为或举止改变。国际痴呆诊断标准主要有两个：世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版(International Classification of Diseases, 10th edition，ICD-10)和美国精神病学会的《精神疾病诊断与统计手册》第4版修订版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, revised，DSM-Ⅳ-R)。
二、明确痴呆病因
引起痴呆的病因很多，不同病因，治疗效果和预后不同。诊断痴呆后，要结合患者认知障碍起病形式、各认知域和精神行为损害的先后顺序及特征、病程发展特点以及既往史和体格检查提供的线索，对痴呆的病因做出初步判断，然后选择合适的辅助检查，最终确定痴呆综合征的可能病因，尤其注意识别可治性、可逆性痴呆。
神经变性性痴呆多隐匿起病煌组词，呈慢性进展性病程；非神经变性性痴呆多急性起病，呈快速进展性病程。变性性痴呆若单纯表现为认知/行为异常，则考虑患者是否为AD、FTLD、DLB等；痴呆叠加其他症状，如合并锥体外系症状则考虑是否为PDD、DLB、进行性核上性麻痹、皮质基底节综合征等，合并运动神经元病症状则需排除额颞叶痴呆合并肌萎缩侧索硬化(frontotemporal dementia-amyotrophic lateral sclerosis，FTD-ALS)。非变性性痴呆中，VaD占较大比例；其他引起急性、快速进展性痴呆病因众多，如感染性、代谢性、中毒性、自身免疫性、肿瘤、外伤等，其中以Creutzfeldt-Jakob病、桥本脑病、Wernicke脑病、边缘叶脑炎等较多见。根据上述痴呆诊断步骤，可确定大多数痴呆患者的病因。
三、判定痴呆严重程度
根据临床表现、日常能力受损情况或认知评估等确定痴呆的严重程度。刘特良 临床一般常用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)、临床痴呆评定量表(clinical dementia rating，CDR)或总体衰退量表(global deterioration scale，GDS)做出严重程度的诊断。日常生活能力减退是痴呆的核心症状，对于不能完成神经心理评估者，可根据以下标准判断痴呆的严重程度：(1)轻度：主要影响近记忆力市来光弘 ，但患者仍能独立生活；(2)中度：较严重的记忆障碍，影响到患者的独立生活能力，可伴有括约肌障碍；(3)重度：严重的智能损害，不能自理，完全依赖他人照顾，有明显的括约肌障碍。
各类痴呆的诊断标准
一、AD诊断标准
第一个国际公认的AD诊断标准是1984年发表于Neurology的美国国立神经病、语言障碍和卒中研究所-阿尔茨海默病及相关疾病协会(National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer Disease and Related Disorders Association，NINCDS-ADRDA)标准。2007年国际工作组(International Working Group，IWG)在Lancet Neurology发表了NINCDS-ADRDA诊断标准的修订版，即IWG-1诊断标准。2011年美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会(National Institute on Aging-Alzheimer′s Association，NIA-AA)发布了AD诊断标准指南，即NIA-AA诊断标准。
2014年IWG发表了2007年IWG标准的修订版——IWG-2标准，具体详见本系列指南中"阿尔茨海默病诊治指南"。
二、VaD诊断标准
早先VaD的国际诊断标准有：DSM-Ⅳ标准、ICD-10标准、美国加利福尼亚阿尔茨海默病诊断和治疗中心(Alzheimer′s Disease Diagnostic and Treatment Centers，ADDTC)标准、美国国立神经疾病和卒中研究院/瑞士神经科学研究国际协会(National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Association International epou la Researche et l′Enseigment en Neurosciences，NINDS-AIREN)标准。新近更新的标准包括：中国痴呆与认知障碍2011年标准、美国卒中协会/美国心脏协会(American Stroke Association/American Heart Association，ASA/AHA)2011年标准、美国精神协会2013年标准及血管性行为认知障碍(vascular behavioral and cognitive disorders，Vas-Cog)2014年标准。这些诊断标准基本涵盖了3个方面：(1)首先符合痴呆的标准；(2)有脑血管病变的证据；(3)痴呆和脑血管病之间有因果关系。Gold等以病理诊断为金标准，发现多个标准的敏感度非常低，但均有较高的特异度：DSM-Ⅳ、ADDTC和NINDS-AIREN可能VaD标准的敏感度分别为50%、70%和55%，特异度分别为84%、78%和84%；ICD-10、ADDTC和NINDS-AIREN很可能VaD标准的敏感度更低(分别为20%、25%和20%)，特异度更高(分别为94%、91%和93%)。可见，ADDTC可能VaD标准在敏感度和特异度之间的均衡较好。Knopman等发现与其他标准相比，DSM-Ⅳ标准的敏感度较高(67%)但特异性较差(67%)，而NINDS-AIREN很可能VaD标准特异度最高(97%)但敏感性差(17%)(Ⅱ级证据)。尽管没有找到Vas-Cog诊断标准的敏感性、特异性研究数据，但该标准是最新的血管性认知障碍诊断标准，该诊断标准试图解决此前各种诊断标准的局限性问题。
【推荐】
按照中国2011年血管性认知障碍的诊断标准或2014年Vas-Cog发布的VaD或血管性认知障碍的诊断标准进行诊断。(专家共识)
三、额颞叶变性诊断标准
FTLD是以进行性额叶和(或)颞叶萎缩为共同特征的一组疾病，其临床表现和病理学特征均具有明显的异质性。FTLD是一个神经病理诊断，而额颞叶痴呆(frontotemporal dementia，FTD)则是与FTLD相关的一组临床综合征，通常包括两大类：以人格和行为改变为主要特征的行为变异型FTD(behavioural variant FTD，bvFTD)和以语言功能隐匿性下降为主要特征的原发性进行性失语(primary progressive aphasia，PPA)。而PPA又可分为进行性非流利性失语(progressive nonfluent aphasia，PNFA)和语义性痴呆(semantic dementia，SD)。FTD可与帕金森综合征或运动神经元病等神经变性病共存，作为FTD的特殊类型。
1．行为变异型额颞叶痴呆：
bvFTD是一种以人格、社会行为和认知功能进行性恶化为特征的临床综合征，约占FTD的70%，临床表现为进行性加重的行为异常，人际沟通能力和(或)执行能力下降，伴情感反应缺失、自主神经功能减退等。bvFTD的推荐诊断标准见2011年Rascovsky等在国际bvFTD诊断联盟(the International Behavioural Variant FTD Criteria Consortium，FTDC)基础上修订的诊断标准梅州时空网 。
2．进行性非流利性失语：
PNFA也称非流畅性/语法错乱性变异型PPA，其特征是句子的语法结构错误、流畅性受损，而词语理解能力保留。病理表现多为大脑前外侧裂皮质萎缩，以左半球为主。PNFA的诊断标准可参照Gorno-Tempini 2011年标准。
3．语义性痴呆：
SD也称语义变异型PPA，其特征为物体命名和语言理解障碍，而流畅性、复述和语法功能保留雪魈皮大衣。患者言语流畅，但内容空洞，缺乏词汇，伴阅读障碍(可按发音读词，但不能阅读拼写不规则词)和书写障碍。重症和晚期患者视觉信息处理受损(面孔失认和物体失认)或其他非语言功能受损。SD诊断标准可参照Gorno-Tempini 2011年标准。
【推荐】
有必要对FTLD进行临床分型，包括行为变异型额颞叶痴呆、语义性痴呆和进行性非流利性失语，有条件的医院可以进行FTLD神经病理分型。(专家共识)
有条件的医院对FTLD相关基因变异进行检测，为诊断及干预提供有价值的参考信息纳恩博。(专家共识)
推荐bvFTD的诊断使用2011年Rascovsky等修订的诊断标准。(专家共识)
推荐临床使用2011年Gorno-Tempini等对进行性非流利性失语和语义性痴呆制定的分类诊断标准。(专家共识)
四、路易体痴呆诊断标准
DLB以波动性认知功能障碍、帕金森综合征和形象生动的视幻觉三主征为临床特点。随着对DLB认识和研究的深入，DLB工作组于1999和2005年先后对1996年DLB统一诊断标准进行了修订，并纳入了新的支持DLB的诊断证据。2005年修订版本的DLB临床诊断标准包括必备特征、核心特征、提示特征、支持特征和不支持特征。快速眼动相(rapid eye movement，REM)睡眠行为异常(REM sleep behavior disorder，RBD)、对地西泮等神经安定药物反应敏感、PET或单光子发射计算机体层显像技术(single-photon-emission computed tomography，SPECT)显示的基底神经节多巴胺转运蛋白减少被列为DLB临床诊断的三大提示特征。与原有诊断标准相比较，增加的诊断内容提高了诊断的敏感性(Ⅲ级证据)。Ferman等对98例尸检证实的DLB临床观察发现，具备任意一个核心特征的患者诊断准确率提高2倍，而有RBD的患者准确率可提高6倍。如果以视幻觉、帕金森综合征和RBD为核心特征，其诊断的敏感度为83%，特异度为85%。研究结果提示若把RBD列入核心特征可明显提高DLB诊断的准确率(Ⅱ级证据)。2015年发表的Cochrane review综述了多巴胺转运体(dopamine transporter，DAT)成像对DLB的诊断价值。以神经病理诊断为金标准，无论是在未明确诊断还是在拟诊为DLB的患者中，123I-FP-CIT[123I N-omega-fluoropropyl-2-beta-carbomethoxy-3-beta-(4-iodophenyl) nortropane]SPECT半定量分析法诊断DLB敏感度(100%)和特异度(92%)均高(Ⅱ级证据)沉船之前。
此外，2005年修订版本的DLB临床诊断标准还对症状出现的时间与疾病诊断进行了说明，主要用于DLB和PDD的临床鉴别，在临床工作中当两者难以区分时，路易体病(Lewy body disease)可用于疾病的诊断。但在研究工作中两者必须加以区分，仍推荐以痴呆症状与帕金森综合征相隔1年出现作为区分DLB与PDD的时间分界。在临床病理或临床试验等研究中可不加区分，把DLB与PDD统称为路易体病或α-突触核蛋白病。
【推荐】
推荐使用2005年修订版本的DLB临床诊断标准诊断DLB。(专家共识)
五、帕金森病痴呆诊断标准
2007年运动障碍协会(the Movement Disorder Society，MDS)制定的PDD诊断指南把四个核心认知域(执行力、注意力、视空间、记忆力)放在同等重要的位置，任意两项认知域受损均可诊断为PDD。2011年我国的PDD诊断指南由中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组制定，指出在确诊原发性PD的基础上，1年后隐匿出现缓慢进展的足以影响日常生活能力的认知障碍。
2010年，通过对188例PD患者的观察，研究者针对PDD的诊断提出了一套简易临床诊断流程。在完整的体格检查之后逐一进行：(1)4项日常生活能力评估：使用电话、出行方式、管理财务、服用药物，其中服用药物为一项"药丸问卷"，问卷包括患者能否管理药物；能否口头描述药物名称、单次剂量、服用时间；(2)认知量表，包括简易精神状态检查(mini-mental state examination，MMSE)、五个单词测试(即刻回忆、延迟回忆)、以"S"开头的单词数目；(3)帕金森综合评分量表(the Unified Parkinson Disease Rating Scale，UPDRS)的第一部分(筛查痴呆、幻觉、抑郁和主动性)，以上量表的组合使得诊断很可能PDD的敏感度和特异度分别达85.37%和83.67%(Ⅳ级证据)。
【推荐】
PDD诊断推荐使用2007年运动障碍协会PDD诊断标准或2011年中国PDD诊断指南标准。(专家共识)
六、其他痴呆
1．特发性正常颅压脑积水(idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH)：
iNPH是由不明原因脑脊液循环障碍引起的脑积水，是可治性痴呆，其典型表现为步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征，影像学上可见非梗阻性脑室扩大，而脑脊液压力正常杨帆门。诊断主要依据典型的临床表现和特征性CT/MRI改变。iNPH诊断标准最早于2004年由日本iNPH协会提出，并于2012年更新。国际iNPH诊断标准于2005年由Relkin等提出。
2．人类免疫缺陷病毒相关认知障碍：
1991年美国神经病学分会获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)工作组将人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)相关认知障碍分为HIV相关的痴呆和轻度认知和运动功能障碍，并提出了相应的诊断标准。2006年美国加州大学San Diego分校HIV神经行为研究中心制定了HIV相关神经认知障碍的研究标准，将HIV相关认知障碍分为三型：无症状性神经认知损害、轻度神经认知损害和HIV相关的痴呆。2007年美国神经病学分会AIDS工作组重新修订HIV相关神经认知障碍的诊断标准。研究证明，该诊断标准具有更好的敏感度和特异度(Ⅰ级证据)。DSM-Ⅴ关于HIV相关神经认知障碍的诊断标准尚需临床评价。在多种HIV相关认知损害筛查工具中，许多研究支持使用HIV痴呆评分，具有较高的特异度和敏感度。
3．Huntington病：
Huntington病是一种常染色体显性遗传性疾病认错吉他谱 ，由4号染色体Huntingtin基因CAG三核苷酸异常重复引起，其临床特征为进行性加重的舞蹈样不自主运动、精神异常和痴呆三联征。Huntington病引起的痴呆以信息处理速度减慢、启动迟缓、注意缺陷为主要表现，而早期记忆减退不一定明显。为了提高Huntington病的早期诊断，2014年Reilmann等提出了Huntington病新的诊断分类，包括症状前期、前驱期和临床期，并结合了基因诊断，以满足不同的临床需要。
4．克雅病(Creutzfeldt-Jakob disease，CJD)：
CJD是由朊病毒引起的人类中枢神经系统的感染性、可传播性、退行性疾病。散发型约85%，家族型15%，变异型<1%。CJD常见发病年龄在55～75岁之间，平均病程约5个月，85%的患者1年内死亡。CJD在我国现阶段多为临床诊断，确诊需病理。临床上散发性CJD(sCJD)可根据国家疾控中心推荐的诊断标准进行临床诊断：具有进行性痴呆，临床病程短于2年；常规检查未提示其他诊断；具备以下4种临床表现中的至少2种：(1)肌阵挛；(2)视觉或小脑障碍；(3)锥体/锥体外系功能障碍；(4)无运动型缄默症。并且以下辅助检查至少一项阳性：(1)在病程中的任何时期出现的典型的周期性尖慢复合波脑电图改变；(2)脑脊液检查14-3-3蛋白阳性；(3)MRI- DWI像或FLAIR像上存在两个以上皮质异常高信号"缎带征"和(或)尾状核/壳核异常高信号。
5．脑外伤相关认知损害：
脑外伤是认知损害的重要原因陈强尼 。除了广泛脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、慢性硬膜下血肿、继发性脑积水等引起认知损害外，慢性创伤性脑病(chronic traumatic encephalopathy，CTE)也是引起认知障碍的重要原因。2013年Jordan和Victoroff分别提出了CTE的诊断标准。Jordan标准主要聚焦于CTE的神经病理改变，诊断的特异度较高。Victoroff标准主要依据临床症状和体征出现的频率，虽然敏感度较高，但是存在诸多缺陷，如要求外伤后至少两年后发病、无临床分型、未推荐辅助检查等(Ⅱ级证据)。2014年Montenigro等将CTE的概念扩大为创伤性脑病综合征(traumatic encephalopathy syndrome，TES)，并分为四个亚型：行为/情绪变异型、认知变异型、混合变异型和TES痴呆，并提出了很可能CTE和可能CTE的研究性诊断标准，但其时间较短，临床应用价值尚待验证。
【推荐】
推荐使用Relkin等提出的国际iNPH诊断标准。(专家共识)
对于HIV感染患者，怀疑HIV相关认知损害时，推荐使用2007年美国神经病学分会HIV相关认知损害诊断标准。(B级推荐)
推荐使用Reilmann等提出的Huntington病诊断标准。(B级推荐)
推荐使用国家疾控中心标准进行克雅病临床诊断。(专家共识)
慢性创伤性脑病诊断推荐使用Jordan的标准。(B级推荐)
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