【指南共识】区域麻醉镇静辅助用药专家共识（最新）-基层麻醉网
【指南共识】区域麻醉镇静辅助用药专家共识（最新）-基层麻醉网
区域麻醉镇静辅助用药专家共识（2017）
万里 王云 王庚 邓小明 江伟 罗艳 岳云 徐旭仲（执笔人） 唐帅 董海龙 熊利泽 薛张纲（负责人）
区域麻醉包括外周神经阻滞和椎管内麻醉，因其可提供满意的操作条件、良好的术中与术后镇痛以及具有健康经济学方面优势，符合日间手术的发展需求，已广泛用于临床。为了提高患者对区域麻醉的接受程度和舒适性，临床常采取辅助镇静的措施。为推动区域麻醉镇静在我国规范化应用，有必要制订相关指南或专家共识。 一、区域麻醉镇静的定义及目的 区域麻醉镇静是指通过应用镇静药、麻醉性镇痛药和全身麻醉药以及相关技术，消除或减轻患者在接受区域麻醉操作或手术过程中的疼痛、紧张、焦虑等主观痛苦和不适感。区域麻醉镇静的类型包括从最小程度的镇静到深度镇静。大部分患者对区域麻醉的手术/操作有紧张、焦虑和恐惧心理，手术/操作过程中易发生心率增快、血压升高、心律失常，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少数患者不能耐受或配合完成区域麻醉操作和手术进行，从而使麻醉医师无法进行区域麻醉或手术医师无法进行手术。区域麻醉下的镇静目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于区域麻醉操作和手术的耐受性和满意度，最大限度地降低其在围术期中发生损伤和意外的风险，为麻醉和手术/操作创造最佳的诊疗条件。 二、区域麻醉镇静的适应证和禁忌证 （一）区域麻醉镇静的适应证 1．所有因手术需要、并愿意接受区域麻醉的患者。 2．对区域麻醉与手术心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。 3．手术时间较长、操作复杂的区域麻醉。 4．一般情况良好，美国麻醉医师协会（ASA）健康状况分级为 I或Ⅱ级患者。 5．处于稳定状态的ASA健康状况分级为Ⅲ或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施。 （二）区域麻醉镇静的禁忌证 1．有区域麻醉禁忌证或拒绝镇静/全身麻醉的患者。 2．ASA健康状况分级为 V级的患者。 3．有未得到适当控制、可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病患者。 4．有镇静药物过敏及其他严重麻醉风险者。 三、区域麻醉镇静深度的评估 （一）评估镇静水平 (一)镇静水平连续性分类 ASA、美国儿科学会（AAP）和美国儿童牙科学会（AAPD）使用以下统一的术语来定义镇静水平连续性分类。 1.轻度镇静（minimal sedation）（以往称抗焦虑）：药物引起的该状态时，患者对口头指令可做出正常反应，虽然认知功能和身体协调能力可能受损，但气道反射、通气和心血管功能不受影响。 2.中度镇静/镇痛（moderate sedation/analgesia）（以往称为清醒镇静或中度镇静）：由药物引起意识抑制状态，患者对口头指令或者轻柔的触觉有明确的反应。中度镇静时，无需为保持气道通畅对患者进行干预，患者自主通气足够，心血管功能通常能够维持。 3.深度镇静/镇痛（deep sedation/analgesia）（深度镇静）：药物引起的意识抑制状态，患者不易被唤醒，但对重复口头命令或疼痛刺激能产生明确的反应。患者维持自主通气的能力可能受损，可能需要辅助手段保持气道通畅。心血管功能通常能够得以维持。深度镇静会使得患者丧失部分或者全部的气道保护反应。 4.全身麻醉(general anesthesia)：药物导致的患者意识丧失，即使在疼痛刺激下也无反应。自主通气功能常常会受损，患者通常需要辅助来维持气道通畅，由于自主呼吸抑制或者药物导致神经肌肉功能抑制可能需要正压通气。心血管功能可能受损。
表1.镇静水平连续性分类
注：伤害性刺激诱发的逃避反射不被视为一种明确反应（如推开疼痛刺激源以确认存在更高的认知反应） (二) 镇静水平评估方法 1. 警觉/镇静观察评分 (observer’s assessment of alertness/sedation; OAA/S评分，曾国犹表2 ) OAA/S评分是临床镇静评分中有代表性的一种镇静评分方法，OAA/S评分主要是通过对患者进行声音指令和触觉干扰指令来评价患者的镇静深度。
表2. OAA/S评分的标准
2. Ramsay 评分 Ramsay 评分是临床使用非常广泛的镇静评分标准，简单实用（表3）。其分为三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。
表3. Ramsay评分
3. 视觉模拟评分（VAS） VAS可以用作基于患者的自我检测的镇静。总体上在患者和调查者盲评之间存在线性关系，但在不同的患者之间有很大变异。VAS只有在较浅的镇静中才可以应用。基于医护人员的VAS评分，深度镇静患者的一致性有76%，而轻/中度镇静的一致性有90%。基于医护人员的VAS评分在临床应用中是一个快速、简单、精确的工具。 4. 脑电双频谱指数（BIS） 诸多研究表明BIS可以精确预计患者应用全身麻醉药后意识的消失。在深度镇静时（OAA/S 2-3），单独应用丙泊酚或丙泊酚和芬太尼、咪达唑仑的联用时，OAA/S和BIS表现出了较好的线性关系。BIS的缺陷在于无法辨别轻度镇静。 5. 听觉诱发电位 已经证明中潜伏期听觉诱发电位较之BIS与镇静水平相关性较好，可以区别所有不同OAA/S水平的患者。长潜伏期听觉诱发电位在单独应用丙泊酚或者丙泊酚和瑞芬太尼合用时与镇静水平有相关性，然而单独应用瑞芬太尼时则消失张敬豪。目前尚没有充足证据提示听觉诱发电位可以常规推荐用于镇静水平的测量。 四、麻醉前访视与评估 在进行区域麻醉操作镇静前，麻醉医师需要充分做好麻醉前评估。 1．麻醉前评估主要包括三个方面 病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围术期严重呼吸系统事件的情况； 2．应告知患者和（或）患者委托人区域麻醉联合镇静的操作方案，并向患者和（或）委托人解释区域麻醉联合镇静的目的和风险，取得患者和（或）委托人同意，并签署知情同意书。 3. 区域麻醉镇静前的准备，与外科术前准备相同。 五、区域麻醉的镇静方法和技术 （一）镇静药物的理想药代动力学和药效动力学 镇静药物的理想药代动力学特点包括：快速起效、简单滴定、高效清除。药效学取决于效应室内药物的浓度和作用，通过常数Ke0来表述血浆和效应靶点的浓度达到平衡的时间。临床单次注射后的达峰效应时间(TPE) 与药代动力学模型无关且量效关系更加可预见。消除半衰期在多室模型中的应用受到限制。因此，提出了时量相关半衰期，其定义为在停止注射后血浆药物浓度减少50%所需要的时间。当涉及输注时间时，较短的时量相关半衰期和高效清除是满足镇静药物快速消除和快速恢复的必要条件。 （二）镇静常用药物 1.右美托咪定 右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感、抗焦虑和剂量依赖性镇静作用；有一定的镇痛、利尿作用，能延长感觉阻滞时间，影响体温的调节过程，减少术后寒战；对呼吸无明显抑制，但剂量过大可引起显著的血流动力学的变化、恶心和呕吐。右美托咪定与其他镇静催眠药的作用机制不同，可产生自然非动眼睡眠，在一定剂量范围内，机体的唤醒系统功能仍然存在武藤嘉纪 。接受右美托咪定患者（OAA/S≤4分），受到刺激时可观察到觉醒反应。越来越多的文献支持右美托咪定在区域麻醉中的应用。 静脉泵注右美托咪定后，其分布半衰期（t1/2α）约6 min，消除半衰期（t1/2β）约2 h，时量相关半衰期（t1/2CS）随输注时间增加显著延长，若持续输注10 min，则t1/2CS为4 min；若持续输注8 h，则t1/2CS为250 min。静脉泵注负荷剂量1 μg/kg（10 min），右美托咪定的起效时间为10～15 min（从起始给药算起）；如果没有给予负荷剂量，起效时间和达峰时间均延长。成人一般负荷剂量为1 μg/kg（10 min），以0.3 μg/kg/h维持，达中、深度镇静/镇痛时，大约需20～25 min（从起始给药算起）；以0.2 μg/(kg·h) 维持，达中、深度镇静/镇痛时，大约需要25～33 min。 2.丙泊酚 丙泊酚，又名异丙酚，是一种快效、短效静脉麻醉药，持续输注后无蓄积，患者苏醒迅速而完全，没有兴奋现象，是目前最接近理想的镇静药物。其被证实具有剂量依赖性的镇静效应，且没有剂量相关性的抗焦虑作用。部分患者会有遗忘效应，但与咪达唑仑相比，这种遗忘是不完整的和低效的。丙泊酚的镇痛作用较差。 丙泊酚TCI麻醉或镇静时，麻醉时效应室浓度需达到2~5μg/ml，效应室浓度低于1.0 μg/ml可以苏醒，效应室浓度0.4~0.8 μg/ml产生镇静。静脉注射丙泊酚2.5mg/kg，约经1次臂-脑循环时间便可发挥作用，90~100s其作用达峰值。催眠作用的持续时间与剂量相关，2~2.5 mg/kg丙泊酚的持续5~10min。单次静脉注射丙泊酚的半数有效量（ED50）为1~1.5 mg/kg。 丙泊酚最主要的优点在于其药代动力学的类型。丙泊酚可以快速诱导，快速改变镇静水平和快速恢复。以100~200mg/h的速度输注丙泊酚时，会产生血流动力学波动，表现为动脉压降低，心动过缓发生率增加。应用低剂量的氯胺酮可以轻微改善血流动力学的稳定性。丙泊酚抑制呼吸，降低通气反应，显著降低呕吐的发生。 3.咪达唑仑 咪达唑仑，又名咪唑安定，水溶性海投天湖城，具有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用。咪达唑仑因其快速起效和快速失效而受到临床青睐。但是，该药的临床个体差异较大，可能与血浆蛋白浓度、表观分布容积以及是否使用术前药等因素有关。咪达唑仑无镇痛作用，但可增强其他麻醉药的镇痛作用。咪达唑仑有剂量相关的呼吸抑制作用，对心血管系统影响轻微，无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功能，可透过胎盘。其镇静作用短暂，除与其再分布有关外，主要与其生物转化迅速有关。氟马西尼是其特异性的拮抗剂，但氟马西尼的消除快于咪达唑仑，所以拮抗后可能再次出现镇静。 咪达唑仑单次静脉注射后分布半衰期为 0.31±0.24 h，消除半衰期2.4±0.8 h，血浆蛋白的结合率为94±1.9%，稳态分布容积为0.68±0.15L/kg。血液总清除率为502±105ml/min，相当于正常肝血流量的1/3，故清除受肝脏灌注的影响。 4.氯胺酮 氯胺酮呈高度脂溶性，能迅速透过血脑屏障进入脑内。氯胺酮静脉注射后1 min、肌注后5 min血浆药物浓度达峰值。单独注射氯胺酮时不像其他全身麻醉呈类自然睡眠状，而呈木僵状。麻醉后患者眼睛睁开，虽然各种反射如角膜反射、咳嗽反射与吞咽反射依然存在，但无保护作用。氯胺酮对心血管的影响主要是直接兴奋中枢交感神经系统的缘故。氯胺酮对呼吸的影响轻微。其具有支气管平滑肌松弛作用。剂量较大时可致唾液分泌增多，不利于保持呼吸道通畅卢天天。 低剂量的氯胺酮可以提供较弱的镇静和极好的镇痛作用。氯胺酮并不减少丙泊酚的使用剂量，通过其交感活性可以使血流动力学更稳定，其中枢效应与丙泊酚导致的呼吸抑制相拮抗。然而，氯胺酮导致的恶心、呕吐和大剂量应用时药效的消除时间延长仍然是限制其临床应用的因素。镇静剂量的氯胺酮( 0.25mg/kg ) 不会导致噩梦和幻觉。 氯胺酮单次静脉注射后药代学参数符合二室开放模型。其消除半衰期为2.5～2.8 h，稳态表观分布容积 3.1L/kg。值得注意的是，氯胺酮相对短的分布半衰期（11～16 min）反映此药在体内的快速分布，相对大的分布容积提示其脂溶性高。 5.七氟烷 七氟烷是一种卤族类吸入麻醉药，具有芳香味，对呼吸道刺激小。麻醉效能较弱，MAC为1.5%~2.2%，合用氧化亚氮可使其MAC显著降低。血液气体分配系数为0.63，调节吸入浓度可迅速改变麻醉深度，麻醉诱导和苏醒均较迅速。经4~5次自发呼吸后，患者意识即可消失香粉传奇。七氟烷部分经肝脏代谢，其代谢产物可被重吸收并经肺排出，停止吸入后患者苏醒迅速，平均为10 min，苏醒过程平稳，恶心呕吐少见。通过对个体缓慢的滴定，可以防止七氟烷呼吸抑制的发生。 七氟烷对心肌有轻微的抑制作用，麻醉加深时血压下降，减浅麻醉和手术刺激可使血压回升。七氟烷不增加心脏对肾上腺素的敏感性。七氟烷存在浓度相关的呼吸抑制。七氟烷可抑制乙酰胆碱、组胺引起的支气管收缩，增强非去极化神经肌肉阻滞剂的肌松作用，使其作用时间延长。七氟烷未见肝、肾毒性。 七氟烷比咪达唑仑产生更好的、剂量依赖性的镇静，可使患者快速从镇静中恢复。患者对七氟烷接受度和满意度均较高，但会引起患者兴奋和手术室污染。如果面罩大小合适、废气系统完善，空气中七氟烷浓度仍在安全范围内（＜10ppm）。七氟烷的兴奋特性和污染使其成为镇静的次要选择。 6.阿片类 （1）瑞芬太尼 在阿片类药物中，瑞芬太尼是一种具有出色的药代动力学的镇痛药，是真正的短效阿片类药物。瑞芬太尼达峰时间1.5min，消除时间5.8min，半衰期较短，时量相关半衰期不依赖输注时间，即使输注4 h也无蓄积作用，时量相关半衰期仍为3.7 min。其稳态分布容积 0.39L/kg，清除率41.2ml/(kg·min)，终末半衰期9.5min。瑞芬太尼作用消失快主要是由于代谢清除快，被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，而与再分布无关。瑞芬太尼对呼吸有抑制作用，但停药后恢复更快，停止输注后3~5 min可恢复自主呼吸。瑞芬太尼可使动脉压和心率下降20%以上，下降幅度与剂量并不相关。瑞芬太尼不引起组胺释放，可引起恶心、呕吐和肌僵硬，但发生率较低。 瑞芬太尼静脉输注速率>0.2μg/（kg·min）时或者以0.1μg/（kg·min）复合丙泊酚时容易引起呼吸抑制，恶心、呕吐和瘙痒是常见并发症。瑞芬太尼在正常剂量下较少引起肌肉僵硬，当其大于1μg/（kg·min）时其发生几率大大增加，镇静剂量时很少引起血流动力学的改变。多项临床试验的meta分析表明，0.1μg/（kg·min）瑞芬太尼是权衡其副作用和镇静效应的最佳剂量。较之丙泊酚，其抗焦虑和遗忘的效应较弱。 瑞芬太尼镇静效应较差。但达到镇静水平时，可产生明显的副作用，特别是显著的呼吸抑制。镇静是阿片类药物的副作用，作为镇静药的辅助药，阿片类药物可提供更好的镇痛，这可能是在区域麻醉后应用阿片类药物的原因。可以联用瑞芬太尼和丙泊酚，在区域麻醉完成后，输注瑞芬太尼的量随之降低。 （2）芬太尼 芬太尼合成于1960 年，为合成的苯基哌啶类药物，是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药。芬太尼的镇痛强度约为吗啡的75～125倍，作用时间约30min。芬太尼对呼吸有抑制作用，主要表现为频率减慢。静脉注射5～10min后呼吸频率减慢至最大程度，持续约10min后逐渐恢复。剂量较大时潮气量也减少，甚至呼吸停止。芬太尼对心血管系统的影响轻微，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。芬太尼可引起心动过缓，此种作用可被阿托品对抗。小剂量芬太尼可有效减弱气管插管的高血压反应，其机制可能是孤束核以及第9、10颅神经核富含阿片受体，芬太尼与这些受体结合后可抑制来自咽喉部的刺激。芬太尼也可引起恶心、呕吐，但没有引起组胺释放的作用。芬太尼的脂溶性很强，易于透过血-脑脊液屏障而进入脑，也易于从脑重新分布到体内其他组织，尤其是肌肉和脂肪组织。单次注射芬太尼的作用时间短暂，与其再分布有关。若反复多次注射芬太尼，则可产生蓄积作用，其作用持续时间延长。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而影响通气。由于其药代动力学特点，芬太尼反复注射或大剂量注射后，可在用药后3～4h出现延迟性呼吸抑制，临床上应引起警惕。 （3）舒芬太尼 舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用与芬太尼基本相同。舒芬太尼的镇痛作用更强，约为芬太尼的5～10倍，作用持续时间约为其2倍。此药对呼吸也有抑制作用，其程度与等效剂量的芬太尼相似，只是舒芬太尼持续时间更长，此药对心血管系统的影响很轻，也没有引起组胺释放的作用，可引起心动过缓。引起恶心、呕吐和胸壁僵硬等作用也与芬太尼相似。舒芬太尼的亲脂性约为芬太尼的两倍，更易透过血-脑脊液屏障；舒芬太尼与血浆蛋白结合率较芬太尼高，而分布容积则较芬太尼小。
表4.麻醉性镇痛药的药代动力学参数
（三）给药技术 单次或重复的负荷量可导致不稳定的血浆和效应室浓度，表现为峰浓度导致的副作用、易变化的镇静水平和不稳定的血流动力学。最初的负荷量加持续输注维持，导致血浆药物浓度的持续增加，需要多次改变输注速率来维持目标镇静水平，特别是在手术时间较长的患者。这些问题可由靶控输注解决，它基于药代动力学模型、微处理器控制的计算方法来驱动给药。 以往经典的算法中，将血浆浓度作为靶点，可以得到良好的结果。而将效应室浓度作为靶点，可以使药物快速起效和较好的预测药物的效应。效应室镇静方法可以使效应室的镇静药物浓度更快地达到有效浓度，维持更长的时间，并且可以稳定而快速的到达所需的镇静水平。效应室内丙泊酚达到0.4~0.8 μg/ml、瑞芬太尼达到0.5~1.0 ng/ml可在大多数情况下产生满意的镇静。缓慢的滴定可以处理药物药效的个体间差异。 （四）临床常用镇静方法 区域麻醉操作时一般不宜采用深度镇静/镇痛。术中为增加患者围术期的满意度特别是长时间手术和特殊体位的患者，可以采用深度镇静/镇痛或全身麻醉，推荐喉罩（或气管插管）+丙泊酚TIVA/TCI镇静或者吸入麻醉维持，可以根据情况联合瑞芬太尼镇痛。对于区域麻醉效果不确定或失败病例，应直接改为全身麻醉。 目前临床常用镇静方法包括： 1.右美托咪定 右美托咪定镇静的负荷剂量为0.5~1.0 μg/kg，输注时间为10~15min；维持速率为0.2~0.7μg/（kg·h），可合用适量芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼，但需注意可能引起上呼吸道梗阻和严重心动过缓甚至心搏骤停。 2.丙泊酚 丙泊酚镇静的负荷量20~50mg（0.2~1.0mg/kg）后，最初的输注速度为3mg/（kg·h）。丙泊酚联合阿片类药物将是一个较好的选择，能明显减少丙泊酚的用量，如给予瑞芬太尼维持200-400 μg/h。根据镇静的水平和不良反应情况来决定药物的输注速率。 3、咪达唑仑/芬太尼镇静 （1）咪达唑仑镇静：采用滴定法给予，60岁以下成年患者的初始剂量为1~2mg，于操作开始前5~10 min给药，3 min后作镇静深度评定，未达到相应深度时追加1mg，3 min 后再次评定，直至达到预期镇静深度。年龄超过60岁的患者，咪达唑仑滴定剂量应减半。 （2）咪达唑仑-芬太尼镇静/镇痛：将咪达唑仑5mg和芬太尼0.1mg混合，用生理盐水稀释到10ml，根据患者情况开始予以1~2ml静脉推注，直至中度镇静/镇痛（或OAA/S评分3-4分）盘锦赶集网。也可将咪达唑仑5mg和舒芬太尼25 μg混合，稀释10ml联合使用。 4．吸入麻醉药 目前临床上最常用的吸入麻醉药是七氟烷。临床麻醉时可以丙泊酚静脉诱导，随后吸入麻醉维持，也可以直接吸入麻醉诱导并维持。对于长时间手术和需特殊体位的、对于区域麻醉效果不确定或失败的病例，在麻醉诱导后插入喉罩或气管导管可保留呼吸或控制呼吸。在区域麻醉完善的情况下，七氟烷呼气末浓度达到0.6MAC才能保证术中不发生知晓和体动。 （五）小儿镇静方法 小儿区域麻醉一般需要在全身麻醉或深度镇静/镇痛下实施，尤其是依从性差的儿童，即使区域麻醉效果完善，也需要较深的镇静或者全身麻醉下维持。 对于学龄前儿童，如果已经建立静脉通路，可以给予咪达唑仑0.1~0.3mg/kg静脉注射，或者氯胺酮0.25~0.5mg/kg静脉注射。近年来xeq玻尿酸，右美托咪定1 μg/kg静脉缓慢滴注也是小儿镇静常用的方法。对于术前没有静脉通道的儿童，需要在基础麻醉下进入手术室，可以肌肉注射氯胺酮3mg/kg、右美托咪定滴鼻、咪达唑仑0.5~1mg/kg在麻醉前30min口服等。对于合作儿童进入手术室后可以在吸入麻醉下建立静脉通道。 小儿对麻醉药物的反应个体差异大，容易发生呼吸抑制，特别是较小儿童，一般需要插入气管导管或喉罩来掌控呼吸；麻醉维持可以在单纯吸入七氟烷、全凭静脉麻醉或者静吸复合麻醉下实施。对于较大儿童，可以在密切监测呼吸和面罩吸氧下，根据镇静的水平和副作用的发生率来滴定药物。如果区域麻醉效果不佳，应果断改为全身麻醉插管或喉罩，不能勉强依赖加深镇静来完成手术。小儿镇静/麻醉应注意患儿牙齿有无松动、扁桃腺有无肿大以及心肺功能情况等。 六、临床实施镇静的注意事项 1.患者的镇静深度可能超出开始预计的深度，故应确保所有的镇静患者接受监测且复苏措施在位。 2.在实施镇静过程中，患者常会在毫无征兆的情况下从当前的镇静深度突然转入另一层次的镇静深度，特别是：①多种药物联合，最后一种镇静/麻醉药物虽然剂量小，但可能发挥协同作用，产生严重呼吸抑制/停止或心血管抑制；②在某些情况下，区域麻醉起效时间延长，手术开始时由于麻醉作用不完善而给予较多镇静/麻醉药物，但术中效果好转，多余的镇静/麻醉药物导致严重呼吸抑制/停止或心血管抑制；③手术结束后匆忙送患者离开手术室，而药物的主要镇静作用仍存在，但手术刺激已经大为减轻，易发生呼吸抑制；④在临床区域麻醉镇静/镇痛过程中，静脉通路不通畅可导致药物在管路中蓄积，导致镇静不全或静脉通路不畅被解除后镇静药物突然大量进入患者体内，易导致呼吸、循环意外的发生。 3.区域麻醉在一定的时间内没有出现对应的麻醉效果，应该重新行区域麻醉，但应该考虑局麻药总量，或者果断改为全身麻醉。 4.如果手术开始麻醉效果不全，严禁在气道没有保护、呼吸没有监测情况下使用大剂量镇静/镇痛药的条件下完成手术，也应果断改为全身麻醉。 5. 由于老年人药代与药效动力学的改变、对药物的反应性增高、全身生理代偿功能降低以及伴有多种疾病，镇静/麻醉药物的种类及剂量均应认真斟酌。老年患者，尤其是高龄患者应该采用滴定的方法使用镇静镇痛药物。 七、镇静期间及恢复期的监护 镇静及恢复期患者生命体征监测是围镇静期间的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度，有条件者可监测呼气末二氧化碳分压；气管插管或喉罩全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。 心搏骤停前经常会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现，必须严密监护心电图。一般患者的血压水平变化超过基础水平的±30%，高危患者血压水平变化超过基础水平的±20%时光头李进，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静深度。镇静期间呼吸变慢变浅，提示镇静较深；呼吸变快变深，提示镇静较浅。如出现反常呼吸，往往提示有气道梗阻，最常见原因是舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌往往即可解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。在实施镇静前即应监测患者脉搏血氧饱和度，并持续至完全清醒后。建议利用鼻面罩或鼻导管或经气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化。研究表明鸿蒙玄修，通过二氧化碳波形图发现患者低通气比视觉观察更为敏感，对深度镇静或无法直接观察通气状态的患者宜考虑采用该方法。 八、关于深度镇静下进行区域麻醉的几点建议 没有足够数据支持外周神经刺激仪和/或注射压力监测能降低深度镇静患者外周神经损伤的风险。超声引导可以显示穿刺针尖与神经、血管的关系。新近文献表明，超声引导下外周神经阻滞未能降低外周神经损伤发生率，但能降低局部麻醉药中毒的风险。 （一）成人外周神经阻滞 由于深度镇静会使成年人丧失主诉潜在神经损伤症状的机会，成人外周神经阻滞建议在轻、中度镇静下操作。有病例报道全身麻醉患者进行肌间沟阻滞过程中导致脊髓损伤，提示临床应高度关注对该操作。对阿尔茨海默病、发育迟缓或意外移动可能会危及生命的患者人群，在深度镇静下进行超声引导下外周神经阻滞，患者风险-收益比将大大改善。 （二）成人椎管内麻醉 深度镇静下，椎管内麻醉操作易于损伤脊髓，故不推荐在深度镇静下行椎管内麻醉。 （三）小儿区域麻醉 对于配合操作的儿童，一般不建议在深度镇静下实施区域麻醉，因会掩盖区域麻醉穿刺导致的损伤和局麻药中毒症状。小儿依从性差无法配合无疑会增加麻醉操作难度，而且小儿难以控制的活动会增加神经受伤的风险。大量的研究表明，在深度镇静下对小儿实施区域麻醉是安全可靠的。无论觉醒与否，小儿椎管内麻醉及神经根阻滞的风险和不良事件的发生都大于外周神经阻滞。应权衡小儿椎管内麻醉和外周神经阻滞的整体风险及其预期收益。从风险-收益比的考虑，在全身麻醉和深度镇静下确保婴儿或儿童不发生突然体动进行区域麻醉的好处可能会超过其风险。因局麻药人血将导致呼吸节律改变或呼吸停止，故有研究建议在插入喉罩保留自主呼吸情况下进行区域麻醉。局麻药注射完毕后可继续保留自主呼吸或改为控制呼吸。九、常见并发症及处理 在处理并发症时，首先应排除区域麻醉本身引起的膈神经阻滞、气胸、全脊麻、局部麻醉药中毒等并发症。 1.呼吸抑制 区域麻醉镇静期间容易发生呼吸抑制。如怀疑舌后坠引起气道梗阻，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管；如果脉搏血氧饱和度持续降低应面罩给予高浓度氧，并辅助或控制呼吸，必要时行气管内插管或放置喉罩。在潮气量低的情况下，单纯面罩给氧而没有辅助通气时，患者脉搏血氧饱和度可以恢复正常，但可能存在高二氧化碳血症。 2.血压下降 镇静期间心血管中枢抑制或容量不足均可以导致血压下降。患者血压下降可给予麻黄碱、去氧肾上腺素或去甲肾上腺素，可反复使用或持续药物输注，必要时加快输液速度。 3.心律失常 手术本身对植物神经的刺激以及镇静药物的作用均可能引起心律失常。窦性心动过速一般无需特殊处理，但可调节镇静深度。如心率小于50次/分，可酌情静脉注射阿托品0. 2～0.5 mg，可重复给药；伴低血压的患者可酌情给予麻黄碱5～15mg；必要时可静脉给予肾上腺素0. 02～0.1 mg。心律失常的防治关键在于及时发现，并及时处理。 4.心肌缺血 区域麻醉期间无论是否采取镇静均可能诱发或加重原有心脏疾病的风险。在区域麻醉操作和手术中吸氧可以显著减少ST段压低。心脏病患者接受区域麻醉联合镇静的基本要求是，保障心肌的氧供与氧耗平衡，包括充分的镇静镇痛、维护循环状态稳定、维持接近正常的血容量和适度的通气。
相关链接：【指南共识】肥胖患者麻醉管理专家共识
声明：以上文字仅作为提高广大基层麻醉同仁参考之用。本平台刊载文章不代表个人观点，不承担任何法律责任，文章来源若有侵权，请联系小编（微信：CSA-museum）孔凤春官网，以便及时删除。本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表麻醉博物馆的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考，且不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。
区域麻醉镇静辅助用药专家共识（2017）
万里 王云 王庚 邓小明 江伟 罗艳 岳云 徐旭仲（执笔人） 唐帅 董海龙 熊利泽 薛张纲（负责人）
区域麻醉包括外周神经阻滞和椎管内麻醉，因其可提供满意的操作条件、良好的术中与术后镇痛以及具有健康经济学方面优势，符合日间手术的发展需求，已广泛用于临床。为了提高患者对区域麻醉的接受程度和舒适性，临床常采取辅助镇静的措施。为推动区域麻醉镇静在我国规范化应用，有必要制订相关指南或专家共识。 一、区域麻醉镇静的定义及目的 区域麻醉镇静是指通过应用镇静药、麻醉性镇痛药和全身麻醉药以及相关技术，消除或减轻患者在接受区域麻醉操作或手术过程中的疼痛、紧张、焦虑等主观痛苦和不适感。区域麻醉镇静的类型包括从最小程度的镇静到深度镇静。大部分患者对区域麻醉的手术/操作有紧张、焦虑和恐惧心理，手术/操作过程中易发生心率增快、血压升高、心律失常，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少数患者不能耐受或配合完成区域麻醉操作和手术进行，从而使麻醉医师无法进行区域麻醉或手术医师无法进行手术。区域麻醉下的镇静目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于区域麻醉操作和手术的耐受性和满意度，最大限度地降低其在围术期中发生损伤和意外的风险，为麻醉和手术/操作创造最佳的诊疗条件。 二、区域麻醉镇静的适应证和禁忌证 （一）区域麻醉镇静的适应证 1．所有因手术需要、并愿意接受区域麻醉的患者。 2．对区域麻醉与手术心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。 3．手术时间较长、操作复杂的区域麻醉。 4．一般情况良好，美国麻醉医师协会（ASA）健康状况分级为 I或Ⅱ级患者。 5．处于稳定状态的ASA健康状况分级为Ⅲ或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施。 （二）区域麻醉镇静的禁忌证 1．有区域麻醉禁忌证或拒绝镇静/全身麻醉的患者。 2．ASA健康状况分级为 V级的患者。 3．有未得到适当控制、可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病患者。 4．有镇静药物过敏及其他严重麻醉风险者。 三、区域麻醉镇静深度的评估 （一）评估镇静水平 (一)镇静水平连续性分类 ASA、美国儿科学会（AAP）和美国儿童牙科学会（AAPD）使用以下统一的术语来定义镇静水平连续性分类。 1.轻度镇静（minimal sedation）（以往称抗焦虑）：药物引起的该状态时，患者对口头指令可做出正常反应，虽然认知功能和身体协调能力可能受损，但气道反射、通气和心血管功能不受影响。 2.中度镇静/镇痛（moderate sedation/analgesia）（以往称为清醒镇静或中度镇静）：由药物引起意识抑制状态，患者对口头指令或者轻柔的触觉有明确的反应。中度镇静时，无需为保持气道通畅对患者进行干预，患者自主通气足够，心血管功能通常能够维持。 3.深度镇静/镇痛（deep sedation/analgesia）（深度镇静）：药物引起的意识抑制状态，患者不易被唤醒，但对重复口头命令或疼痛刺激能产生明确的反应。患者维持自主通气的能力可能受损，可能需要辅助手段保持气道通畅。心血管功能通常能够得以维持。深度镇静会使得患者丧失部分或者全部的气道保护反应。 4.全身麻醉(general anesthesia)：药物导致的患者意识丧失，即使在疼痛刺激下也无反应。自主通气功能常常会受损，患者通常需要辅助来维持气道通畅，由于自主呼吸抑制或者药物导致神经肌肉功能抑制可能需要正压通气。心血管功能可能受损。
表1.镇静水平连续性分类
注：伤害性刺激诱发的逃避反射不被视为一种明确反应（如推开疼痛刺激源以确认存在更高的认知反应） (二) 镇静水平评估方法 1. 警觉/镇静观察评分 (observer’s assessment of alertness/sedation; OAA/S评分，曾国犹表2 ) OAA/S评分是临床镇静评分中有代表性的一种镇静评分方法，OAA/S评分主要是通过对患者进行声音指令和触觉干扰指令来评价患者的镇静深度。
表2. OAA/S评分的标准
2. Ramsay 评分 Ramsay 评分是临床使用非常广泛的镇静评分标准，简单实用（表3）。其分为三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。
表3. Ramsay评分
3. 视觉模拟评分（VAS） VAS可以用作基于患者的自我检测的镇静。总体上在患者和调查者盲评之间存在线性关系，但在不同的患者之间有很大变异。VAS只有在较浅的镇静中才可以应用。基于医护人员的VAS评分，深度镇静患者的一致性有76%，而轻/中度镇静的一致性有90%。基于医护人员的VAS评分在临床应用中是一个快速、简单、精确的工具。 4. 脑电双频谱指数（BIS） 诸多研究表明BIS可以精确预计患者应用全身麻醉药后意识的消失。在深度镇静时（OAA/S 2-3），单独应用丙泊酚或丙泊酚和芬太尼、咪达唑仑的联用时，OAA/S和BIS表现出了较好的线性关系。BIS的缺陷在于无法辨别轻度镇静。 5. 听觉诱发电位 已经证明中潜伏期听觉诱发电位较之BIS与镇静水平相关性较好，可以区别所有不同OAA/S水平的患者。长潜伏期听觉诱发电位在单独应用丙泊酚或者丙泊酚和瑞芬太尼合用时与镇静水平有相关性，然而单独应用瑞芬太尼时则消失张敬豪。目前尚没有充足证据提示听觉诱发电位可以常规推荐用于镇静水平的测量。 四、麻醉前访视与评估 在进行区域麻醉操作镇静前，麻醉医师需要充分做好麻醉前评估。 1．麻醉前评估主要包括三个方面 病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围术期严重呼吸系统事件的情况； 2．应告知患者和（或）患者委托人区域麻醉联合镇静的操作方案，并向患者和（或）委托人解释区域麻醉联合镇静的目的和风险，取得患者和（或）委托人同意，并签署知情同意书。 3. 区域麻醉镇静前的准备，与外科术前准备相同。 五、区域麻醉的镇静方法和技术 （一）镇静药物的理想药代动力学和药效动力学 镇静药物的理想药代动力学特点包括：快速起效、简单滴定、高效清除。药效学取决于效应室内药物的浓度和作用，通过常数Ke0来表述血浆和效应靶点的浓度达到平衡的时间。临床单次注射后的达峰效应时间(TPE) 与药代动力学模型无关且量效关系更加可预见。消除半衰期在多室模型中的应用受到限制。因此，提出了时量相关半衰期，其定义为在停止注射后血浆药物浓度减少50%所需要的时间。当涉及输注时间时，较短的时量相关半衰期和高效清除是满足镇静药物快速消除和快速恢复的必要条件。 （二）镇静常用药物 1.右美托咪定 右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感、抗焦虑和剂量依赖性镇静作用；有一定的镇痛、利尿作用，能延长感觉阻滞时间，影响体温的调节过程，减少术后寒战；对呼吸无明显抑制，但剂量过大可引起显著的血流动力学的变化、恶心和呕吐。右美托咪定与其他镇静催眠药的作用机制不同，可产生自然非动眼睡眠，在一定剂量范围内，机体的唤醒系统功能仍然存在武藤嘉纪 。接受右美托咪定患者（OAA/S≤4分），受到刺激时可观察到觉醒反应。越来越多的文献支持右美托咪定在区域麻醉中的应用。 静脉泵注右美托咪定后，其分布半衰期（t1/2α）约6 min，消除半衰期（t1/2β）约2 h，时量相关半衰期（t1/2CS）随输注时间增加显著延长，若持续输注10 min，则t1/2CS为4 min；若持续输注8 h，则t1/2CS为250 min。静脉泵注负荷剂量1 μg/kg（10 min），右美托咪定的起效时间为10～15 min（从起始给药算起）；如果没有给予负荷剂量，起效时间和达峰时间均延长。成人一般负荷剂量为1 μg/kg（10 min），以0.3 μg/kg/h维持，达中、深度镇静/镇痛时，大约需20～25 min（从起始给药算起）；以0.2 μg/(kg·h) 维持，达中、深度镇静/镇痛时，大约需要25～33 min。 2.丙泊酚 丙泊酚，又名异丙酚，是一种快效、短效静脉麻醉药，持续输注后无蓄积，患者苏醒迅速而完全，没有兴奋现象，是目前最接近理想的镇静药物。其被证实具有剂量依赖性的镇静效应，且没有剂量相关性的抗焦虑作用。部分患者会有遗忘效应，但与咪达唑仑相比，这种遗忘是不完整的和低效的。丙泊酚的镇痛作用较差。 丙泊酚TCI麻醉或镇静时，麻醉时效应室浓度需达到2~5μg/ml，效应室浓度低于1.0 μg/ml可以苏醒，效应室浓度0.4~0.8 μg/ml产生镇静。静脉注射丙泊酚2.5mg/kg，约经1次臂-脑循环时间便可发挥作用，90~100s其作用达峰值。催眠作用的持续时间与剂量相关，2~2.5 mg/kg丙泊酚的持续5~10min。单次静脉注射丙泊酚的半数有效量（ED50）为1~1.5 mg/kg。 丙泊酚最主要的优点在于其药代动力学的类型。丙泊酚可以快速诱导，快速改变镇静水平和快速恢复。以100~200mg/h的速度输注丙泊酚时，会产生血流动力学波动，表现为动脉压降低，心动过缓发生率增加。应用低剂量的氯胺酮可以轻微改善血流动力学的稳定性。丙泊酚抑制呼吸，降低通气反应，显著降低呕吐的发生。 3.咪达唑仑 咪达唑仑，又名咪唑安定，水溶性海投天湖城，具有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用。咪达唑仑因其快速起效和快速失效而受到临床青睐。但是，该药的临床个体差异较大，可能与血浆蛋白浓度、表观分布容积以及是否使用术前药等因素有关。咪达唑仑无镇痛作用，但可增强其他麻醉药的镇痛作用。咪达唑仑有剂量相关的呼吸抑制作用，对心血管系统影响轻微，无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功能，可透过胎盘。其镇静作用短暂，除与其再分布有关外，主要与其生物转化迅速有关。氟马西尼是其特异性的拮抗剂，但氟马西尼的消除快于咪达唑仑，所以拮抗后可能再次出现镇静。 咪达唑仑单次静脉注射后分布半衰期为 0.31±0.24 h，消除半衰期2.4±0.8 h，血浆蛋白的结合率为94±1.9%，稳态分布容积为0.68±0.15L/kg。血液总清除率为502±105ml/min，相当于正常肝血流量的1/3，故清除受肝脏灌注的影响。 4.氯胺酮 氯胺酮呈高度脂溶性，能迅速透过血脑屏障进入脑内。氯胺酮静脉注射后1 min、肌注后5 min血浆药物浓度达峰值。单独注射氯胺酮时不像其他全身麻醉呈类自然睡眠状，而呈木僵状。麻醉后患者眼睛睁开，虽然各种反射如角膜反射、咳嗽反射与吞咽反射依然存在，但无保护作用。氯胺酮对心血管的影响主要是直接兴奋中枢交感神经系统的缘故。氯胺酮对呼吸的影响轻微。其具有支气管平滑肌松弛作用。剂量较大时可致唾液分泌增多，不利于保持呼吸道通畅卢天天。 低剂量的氯胺酮可以提供较弱的镇静和极好的镇痛作用。氯胺酮并不减少丙泊酚的使用剂量，通过其交感活性可以使血流动力学更稳定，其中枢效应与丙泊酚导致的呼吸抑制相拮抗。然而，氯胺酮导致的恶心、呕吐和大剂量应用时药效的消除时间延长仍然是限制其临床应用的因素。镇静剂量的氯胺酮( 0.25mg/kg ) 不会导致噩梦和幻觉。 氯胺酮单次静脉注射后药代学参数符合二室开放模型。其消除半衰期为2.5～2.8 h，稳态表观分布容积 3.1L/kg。值得注意的是，氯胺酮相对短的分布半衰期（11～16 min）反映此药在体内的快速分布，相对大的分布容积提示其脂溶性高。 5.七氟烷 七氟烷是一种卤族类吸入麻醉药，具有芳香味，对呼吸道刺激小。麻醉效能较弱，MAC为1.5%~2.2%，合用氧化亚氮可使其MAC显著降低。血液气体分配系数为0.63，调节吸入浓度可迅速改变麻醉深度，麻醉诱导和苏醒均较迅速。经4~5次自发呼吸后，患者意识即可消失香粉传奇。七氟烷部分经肝脏代谢，其代谢产物可被重吸收并经肺排出，停止吸入后患者苏醒迅速，平均为10 min，苏醒过程平稳，恶心呕吐少见。通过对个体缓慢的滴定，可以防止七氟烷呼吸抑制的发生。 七氟烷对心肌有轻微的抑制作用，麻醉加深时血压下降，减浅麻醉和手术刺激可使血压回升。七氟烷不增加心脏对肾上腺素的敏感性。七氟烷存在浓度相关的呼吸抑制。七氟烷可抑制乙酰胆碱、组胺引起的支气管收缩，增强非去极化神经肌肉阻滞剂的肌松作用，使其作用时间延长。七氟烷未见肝、肾毒性。 七氟烷比咪达唑仑产生更好的、剂量依赖性的镇静，可使患者快速从镇静中恢复。患者对七氟烷接受度和满意度均较高，但会引起患者兴奋和手术室污染。如果面罩大小合适、废气系统完善，空气中七氟烷浓度仍在安全范围内（＜10ppm）。七氟烷的兴奋特性和污染使其成为镇静的次要选择。 6.阿片类 （1）瑞芬太尼 在阿片类药物中，瑞芬太尼是一种具有出色的药代动力学的镇痛药，是真正的短效阿片类药物。瑞芬太尼达峰时间1.5min，消除时间5.8min，半衰期较短，时量相关半衰期不依赖输注时间，即使输注4 h也无蓄积作用，时量相关半衰期仍为3.7 min。其稳态分布容积 0.39L/kg，清除率41.2ml/(kg·min)，终末半衰期9.5min。瑞芬太尼作用消失快主要是由于代谢清除快，被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，而与再分布无关。瑞芬太尼对呼吸有抑制作用，但停药后恢复更快，停止输注后3~5 min可恢复自主呼吸。瑞芬太尼可使动脉压和心率下降20%以上，下降幅度与剂量并不相关。瑞芬太尼不引起组胺释放，可引起恶心、呕吐和肌僵硬，但发生率较低。 瑞芬太尼静脉输注速率>0.2μg/（kg·min）时或者以0.1μg/（kg·min）复合丙泊酚时容易引起呼吸抑制，恶心、呕吐和瘙痒是常见并发症。瑞芬太尼在正常剂量下较少引起肌肉僵硬，当其大于1μg/（kg·min）时其发生几率大大增加，镇静剂量时很少引起血流动力学的改变。多项临床试验的meta分析表明，0.1μg/（kg·min）瑞芬太尼是权衡其副作用和镇静效应的最佳剂量。较之丙泊酚，其抗焦虑和遗忘的效应较弱。 瑞芬太尼镇静效应较差。但达到镇静水平时，可产生明显的副作用，特别是显著的呼吸抑制。镇静是阿片类药物的副作用，作为镇静药的辅助药，阿片类药物可提供更好的镇痛，这可能是在区域麻醉后应用阿片类药物的原因。可以联用瑞芬太尼和丙泊酚，在区域麻醉完成后，输注瑞芬太尼的量随之降低。 （2）芬太尼 芬太尼合成于1960 年，为合成的苯基哌啶类药物，是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药。芬太尼的镇痛强度约为吗啡的75～125倍，作用时间约30min。芬太尼对呼吸有抑制作用，主要表现为频率减慢。静脉注射5～10min后呼吸频率减慢至最大程度，持续约10min后逐渐恢复。剂量较大时潮气量也减少，甚至呼吸停止。芬太尼对心血管系统的影响轻微，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。芬太尼可引起心动过缓，此种作用可被阿托品对抗。小剂量芬太尼可有效减弱气管插管的高血压反应，其机制可能是孤束核以及第9、10颅神经核富含阿片受体，芬太尼与这些受体结合后可抑制来自咽喉部的刺激。芬太尼也可引起恶心、呕吐，但没有引起组胺释放的作用。芬太尼的脂溶性很强，易于透过血-脑脊液屏障而进入脑，也易于从脑重新分布到体内其他组织，尤其是肌肉和脂肪组织。单次注射芬太尼的作用时间短暂，与其再分布有关。若反复多次注射芬太尼，则可产生蓄积作用，其作用持续时间延长。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而影响通气。由于其药代动力学特点，芬太尼反复注射或大剂量注射后，可在用药后3～4h出现延迟性呼吸抑制，临床上应引起警惕。 （3）舒芬太尼 舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用与芬太尼基本相同。舒芬太尼的镇痛作用更强，约为芬太尼的5～10倍，作用持续时间约为其2倍。此药对呼吸也有抑制作用，其程度与等效剂量的芬太尼相似，只是舒芬太尼持续时间更长，此药对心血管系统的影响很轻，也没有引起组胺释放的作用，可引起心动过缓。引起恶心、呕吐和胸壁僵硬等作用也与芬太尼相似。舒芬太尼的亲脂性约为芬太尼的两倍，更易透过血-脑脊液屏障；舒芬太尼与血浆蛋白结合率较芬太尼高，而分布容积则较芬太尼小。
表4.麻醉性镇痛药的药代动力学参数
（三）给药技术 单次或重复的负荷量可导致不稳定的血浆和效应室浓度，表现为峰浓度导致的副作用、易变化的镇静水平和不稳定的血流动力学。最初的负荷量加持续输注维持，导致血浆药物浓度的持续增加，需要多次改变输注速率来维持目标镇静水平，特别是在手术时间较长的患者。这些问题可由靶控输注解决，它基于药代动力学模型、微处理器控制的计算方法来驱动给药。 以往经典的算法中，将血浆浓度作为靶点，可以得到良好的结果。而将效应室浓度作为靶点，可以使药物快速起效和较好的预测药物的效应。效应室镇静方法可以使效应室的镇静药物浓度更快地达到有效浓度，维持更长的时间，并且可以稳定而快速的到达所需的镇静水平。效应室内丙泊酚达到0.4~0.8 μg/ml、瑞芬太尼达到0.5~1.0 ng/ml可在大多数情况下产生满意的镇静。缓慢的滴定可以处理药物药效的个体间差异。 （四）临床常用镇静方法 区域麻醉操作时一般不宜采用深度镇静/镇痛。术中为增加患者围术期的满意度特别是长时间手术和特殊体位的患者，可以采用深度镇静/镇痛或全身麻醉，推荐喉罩（或气管插管）+丙泊酚TIVA/TCI镇静或者吸入麻醉维持，可以根据情况联合瑞芬太尼镇痛。对于区域麻醉效果不确定或失败病例，应直接改为全身麻醉。 目前临床常用镇静方法包括： 1.右美托咪定 右美托咪定镇静的负荷剂量为0.5~1.0 μg/kg，输注时间为10~15min；维持速率为0.2~0.7μg/（kg·h），可合用适量芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼，但需注意可能引起上呼吸道梗阻和严重心动过缓甚至心搏骤停。 2.丙泊酚 丙泊酚镇静的负荷量20~50mg（0.2~1.0mg/kg）后，最初的输注速度为3mg/（kg·h）。丙泊酚联合阿片类药物将是一个较好的选择，能明显减少丙泊酚的用量，如给予瑞芬太尼维持200-400 μg/h。根据镇静的水平和不良反应情况来决定药物的输注速率。 3、咪达唑仑/芬太尼镇静 （1）咪达唑仑镇静：采用滴定法给予，60岁以下成年患者的初始剂量为1~2mg，于操作开始前5~10 min给药，3 min后作镇静深度评定，未达到相应深度时追加1mg，3 min 后再次评定，直至达到预期镇静深度。年龄超过60岁的患者，咪达唑仑滴定剂量应减半。 （2）咪达唑仑-芬太尼镇静/镇痛：将咪达唑仑5mg和芬太尼0.1mg混合，用生理盐水稀释到10ml，根据患者情况开始予以1~2ml静脉推注，直至中度镇静/镇痛（或OAA/S评分3-4分）盘锦赶集网。也可将咪达唑仑5mg和舒芬太尼25 μg混合，稀释10ml联合使用。 4．吸入麻醉药 目前临床上最常用的吸入麻醉药是七氟烷。临床麻醉时可以丙泊酚静脉诱导，随后吸入麻醉维持，也可以直接吸入麻醉诱导并维持。对于长时间手术和需特殊体位的、对于区域麻醉效果不确定或失败的病例，在麻醉诱导后插入喉罩或气管导管可保留呼吸或控制呼吸。在区域麻醉完善的情况下，七氟烷呼气末浓度达到0.6MAC才能保证术中不发生知晓和体动。 （五）小儿镇静方法 小儿区域麻醉一般需要在全身麻醉或深度镇静/镇痛下实施，尤其是依从性差的儿童，即使区域麻醉效果完善，也需要较深的镇静或者全身麻醉下维持。 对于学龄前儿童，如果已经建立静脉通路，可以给予咪达唑仑0.1~0.3mg/kg静脉注射，或者氯胺酮0.25~0.5mg/kg静脉注射。近年来xeq玻尿酸，右美托咪定1 μg/kg静脉缓慢滴注也是小儿镇静常用的方法。对于术前没有静脉通道的儿童，需要在基础麻醉下进入手术室，可以肌肉注射氯胺酮3mg/kg、右美托咪定滴鼻、咪达唑仑0.5~1mg/kg在麻醉前30min口服等。对于合作儿童进入手术室后可以在吸入麻醉下建立静脉通道。 小儿对麻醉药物的反应个体差异大，容易发生呼吸抑制，特别是较小儿童，一般需要插入气管导管或喉罩来掌控呼吸；麻醉维持可以在单纯吸入七氟烷、全凭静脉麻醉或者静吸复合麻醉下实施。对于较大儿童，可以在密切监测呼吸和面罩吸氧下，根据镇静的水平和副作用的发生率来滴定药物。如果区域麻醉效果不佳，应果断改为全身麻醉插管或喉罩，不能勉强依赖加深镇静来完成手术。小儿镇静/麻醉应注意患儿牙齿有无松动、扁桃腺有无肿大以及心肺功能情况等。 六、临床实施镇静的注意事项 1.患者的镇静深度可能超出开始预计的深度，故应确保所有的镇静患者接受监测且复苏措施在位。 2.在实施镇静过程中，患者常会在毫无征兆的情况下从当前的镇静深度突然转入另一层次的镇静深度，特别是：①多种药物联合，最后一种镇静/麻醉药物虽然剂量小，但可能发挥协同作用，产生严重呼吸抑制/停止或心血管抑制；②在某些情况下，区域麻醉起效时间延长，手术开始时由于麻醉作用不完善而给予较多镇静/麻醉药物，但术中效果好转，多余的镇静/麻醉药物导致严重呼吸抑制/停止或心血管抑制；③手术结束后匆忙送患者离开手术室，而药物的主要镇静作用仍存在，但手术刺激已经大为减轻，易发生呼吸抑制；④在临床区域麻醉镇静/镇痛过程中，静脉通路不通畅可导致药物在管路中蓄积，导致镇静不全或静脉通路不畅被解除后镇静药物突然大量进入患者体内，易导致呼吸、循环意外的发生。 3.区域麻醉在一定的时间内没有出现对应的麻醉效果，应该重新行区域麻醉，但应该考虑局麻药总量，或者果断改为全身麻醉。 4.如果手术开始麻醉效果不全，严禁在气道没有保护、呼吸没有监测情况下使用大剂量镇静/镇痛药的条件下完成手术，也应果断改为全身麻醉。 5. 由于老年人药代与药效动力学的改变、对药物的反应性增高、全身生理代偿功能降低以及伴有多种疾病，镇静/麻醉药物的种类及剂量均应认真斟酌。老年患者，尤其是高龄患者应该采用滴定的方法使用镇静镇痛药物。 七、镇静期间及恢复期的监护 镇静及恢复期患者生命体征监测是围镇静期间的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度，有条件者可监测呼气末二氧化碳分压；气管插管或喉罩全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。 心搏骤停前经常会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现，必须严密监护心电图。一般患者的血压水平变化超过基础水平的±30%，高危患者血压水平变化超过基础水平的±20%时光头李进，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静深度。镇静期间呼吸变慢变浅，提示镇静较深；呼吸变快变深，提示镇静较浅。如出现反常呼吸，往往提示有气道梗阻，最常见原因是舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌往往即可解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。在实施镇静前即应监测患者脉搏血氧饱和度，并持续至完全清醒后。建议利用鼻面罩或鼻导管或经气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化。研究表明鸿蒙玄修，通过二氧化碳波形图发现患者低通气比视觉观察更为敏感，对深度镇静或无法直接观察通气状态的患者宜考虑采用该方法。 八、关于深度镇静下进行区域麻醉的几点建议 没有足够数据支持外周神经刺激仪和/或注射压力监测能降低深度镇静患者外周神经损伤的风险。超声引导可以显示穿刺针尖与神经、血管的关系。新近文献表明，超声引导下外周神经阻滞未能降低外周神经损伤发生率，但能降低局部麻醉药中毒的风险。 （一）成人外周神经阻滞 由于深度镇静会使成年人丧失主诉潜在神经损伤症状的机会，成人外周神经阻滞建议在轻、中度镇静下操作。有病例报道全身麻醉患者进行肌间沟阻滞过程中导致脊髓损伤，提示临床应高度关注对该操作。对阿尔茨海默病、发育迟缓或意外移动可能会危及生命的患者人群，在深度镇静下进行超声引导下外周神经阻滞，患者风险-收益比将大大改善。 （二）成人椎管内麻醉 深度镇静下，椎管内麻醉操作易于损伤脊髓，故不推荐在深度镇静下行椎管内麻醉。 （三）小儿区域麻醉 对于配合操作的儿童，一般不建议在深度镇静下实施区域麻醉，因会掩盖区域麻醉穿刺导致的损伤和局麻药中毒症状。小儿依从性差无法配合无疑会增加麻醉操作难度，而且小儿难以控制的活动会增加神经受伤的风险。大量的研究表明，在深度镇静下对小儿实施区域麻醉是安全可靠的。无论觉醒与否，小儿椎管内麻醉及神经根阻滞的风险和不良事件的发生都大于外周神经阻滞。应权衡小儿椎管内麻醉和外周神经阻滞的整体风险及其预期收益。从风险-收益比的考虑，在全身麻醉和深度镇静下确保婴儿或儿童不发生突然体动进行区域麻醉的好处可能会超过其风险。因局麻药人血将导致呼吸节律改变或呼吸停止，故有研究建议在插入喉罩保留自主呼吸情况下进行区域麻醉。局麻药注射完毕后可继续保留自主呼吸或改为控制呼吸。九、常见并发症及处理 在处理并发症时，首先应排除区域麻醉本身引起的膈神经阻滞、气胸、全脊麻、局部麻醉药中毒等并发症。 1.呼吸抑制 区域麻醉镇静期间容易发生呼吸抑制。如怀疑舌后坠引起气道梗阻，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管；如果脉搏血氧饱和度持续降低应面罩给予高浓度氧，并辅助或控制呼吸，必要时行气管内插管或放置喉罩。在潮气量低的情况下，单纯面罩给氧而没有辅助通气时，患者脉搏血氧饱和度可以恢复正常，但可能存在高二氧化碳血症。 2.血压下降 镇静期间心血管中枢抑制或容量不足均可以导致血压下降。患者血压下降可给予麻黄碱、去氧肾上腺素或去甲肾上腺素，可反复使用或持续药物输注，必要时加快输液速度。 3.心律失常 手术本身对植物神经的刺激以及镇静药物的作用均可能引起心律失常。窦性心动过速一般无需特殊处理，但可调节镇静深度。如心率小于50次/分，可酌情静脉注射阿托品0. 2～0.5 mg，可重复给药；伴低血压的患者可酌情给予麻黄碱5～15mg；必要时可静脉给予肾上腺素0. 02～0.1 mg。心律失常的防治关键在于及时发现，并及时处理。 4.心肌缺血 区域麻醉期间无论是否采取镇静均可能诱发或加重原有心脏疾病的风险。在区域麻醉操作和手术中吸氧可以显著减少ST段压低。心脏病患者接受区域麻醉联合镇静的基本要求是，保障心肌的氧供与氧耗平衡，包括充分的镇静镇痛、维护循环状态稳定、维持接近正常的血容量和适度的通气。
相关链接：【指南共识】肥胖患者麻醉管理专家共识
声明：以上文字仅作为提高广大基层麻醉同仁参考之用。本平台刊载文章不代表个人观点，不承担任何法律责任，文章来源若有侵权，请联系小编（微信：CSA-museum）孔凤春官网，以便及时删除。本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表麻醉博物馆的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考，且不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。