【指南与规范】2016年冠心病合理用药指南（第四十一期）-西城社区卫生
【指南与规范】2016年冠心病合理用药指南（第四十一期）-西城社区卫生
8.3 非粥样硬化性冠心病
尽管冠状动脉的粥样硬化斑块导致的管腔狭窄及堵塞是冠心病的最常见原因，但也存在许多引起相关临床不良冠状动脉事件（如心绞痛或AMI）的非动脉粥样硬化原因，该类患者常规冠状动脉造影结果大多正常。
8.3.1 冠状动脉痉挛（coronary artery spasm，CAS）
8.3.1.1 疾病概述
CAS 依据发生部位、严重程度及有无侧支循环可分为不同类型，包括CAS 导致的典型变异型心绞痛、非典型CAS 性心绞痛、AMI、猝死、各类心律失常及心力衰竭等， 统称为冠状动脉痉挛综合征（coronary artery spasmsyndrome，CASS）远志明。既往报道中，冠状动脉造影中通过乙酰胆碱激发试验证实的CAS 患病率为43% ～ 75%。吸烟、血脂异常、毒品滥用及酗酒等为危险因素。
8.3.1.2 药物治疗策略
（1）急性发作期治疗：治疗总体原则为缓解持续性CAS 状态，同时处理并发症。推荐药物如下：①硝酸甘油：首选舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾，若5 分钟左右仍未显著好转可追加剂量，若连续使用2 次仍不能缓解，应尽快静脉滴注硝酸甘油；导管室内发生的CASS 可直接于冠状动脉内注射硝酸甘油200 μg，部分患者需反复多次注射方能解除CAS ；② CCB ：部分顽固性CASS 患者使用硝酸甘油无效，或可能因反复或连续使用而产生耐药，可以改用短效CCB 或二者联用，特别顽固的患者可持续静脉滴注或冠状动脉内注射地尔硫；③镇静镇痛药物：可以缓解紧张情绪、降低心肌耗氧量以缓解心绞痛症状，但需慎用吗啡等阿片类药物，以防诱发或加重痉挛；④抗血小板药物：持续性痉挛多发展为AMI 或猝死，应尽早启动抗血小板治疗，包括阿司匹林300 mg 和氯吡格雷300 ～ 600mg 负荷剂量，后以阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d 常规剂量维持。
并发症处理：以AMI、恶性心律失常或心搏骤停为表现的CASS 患者，应及时处理危及生命的并发症。当明确为CAS 所致的心源性休克或低血压时，应在主动脉球囊反搏（IABP）或其他辅助装置支持下及时使用血管扩张剂解除CAS 状态，不宜按照常规单独使用收缩血管的升压药；而单独使用抗心律失常药物通常难以纠正CAS 诱发的恶性心律失常，解除CAS 持续状态后心律失常才得以纠正。
（2） 稳定期治疗：对于诊断明确的各种类型CASS，均应坚持长期治疗，防止复发，减少CAS 性心绞痛或无症状性心肌缺血发作中八楼，避免或减少CAS 诱发的急性心脏事件。推荐药物如下：① CCB ：是疗效最肯定且应用最广泛的药物。a．地尔硫卓：适用于心率偏快且心功能良好患者。常用剂量为每次30 ～ 60 mg，每日3 ～ 4 次嫡女嫁到 。其缓释或控释制剂为每次90 mg，每日1 ～ 2 次，清晨发作者，可于睡前口服长效制剂。b．硝苯地平：因有过度降低血压和加快心率作用已极少使用。硝苯地平缓释或控释制剂主要适用于心动过缓和合并高血压的CASS 患者。常用剂量缓释制剂为每次20 mg，每日2 次；控释制剂为每次30 mg，每日1 ～ 2 次。c．氨氯地平：适用于合并心功能不全、心动过缓或传导阻滞的CASS 患者樱狼文，常规剂量为每次2.5 ～ 10 mg，每日1 次。d．贝尼地平：具有对L、T 和N 通道的三通道阻滞作用，起效平缓，不激活交感神经，对心率无明显影响，水肿发生率相对较低，适用于各类CASS 患者。剂量为每次4 ～ 8 mg，每日1 ～ 2 次。②硝酸酯类药物：其预防CASS 复发的疗效不及CCB，常用于不能使用CCB 时的替代或当CCB 疗效不佳时与之联合。由于具有耐药性，硝酸酯类药物不宜采用覆盖全天的给药方式，应尽可能保留6 ～ 8 小时的空白期以防发生耐药。③钾通道开放剂：目前临床应用尼可地尔，在增加冠状动脉血流量的同时不影响血压、心率及心脏传导系统，无耐药性，可长期应用。由于其作用机制与目前的抗心绞痛药物不同，当疗效不佳时可与之联用。禁用于心源性休克、伴左心衰竭、低血压和特异性体质的患者。常用剂量为每次5 ～ 10mg，每日3 次。④他汀类药物：可显著降低CASS的发作频率并改善血管内皮功能，应根据CASS 的临床类型确定胆固醇的目标值或降低幅度，坚持长期应用，但尚无充分的循证医学证据。⑤抗血小板治疗：CASS 患者均应接受抗血小板治疗，长期口服阿司匹林100 mg/d，以防发生急性不良冠状动脉事件。⑥ β 受体阻滞剂：用于合并冠状动脉器质性狭窄或严重冠状动脉肌桥，且临床主要表现为劳力性心绞痛的患者，若CCB 和硝酸酯类药物疗效不佳时可以慎重联用高选择性β 受体阻滞剂。对于冠状动脉无显著狭窄的CASS 患者禁忌单独使用。
8.3.2 冠状动脉肌桥
8.3.2.1 疾病概述
冠状动脉的部分节段埋入心肌内形成心肌桥，占所有因胸痛行冠状动脉造影患者的0.5% ～ 7.5%，有报道认为心肌桥是年轻运动员猝死的原因之一。最易受心肌桥压迫的是左前降支。多数患者无症状暴风女神，少数患者可有心绞痛，极个别患者出现心肌梗死。心肌缺血可见室性心律失常，左前降支和第一穿行支阻塞可引起高度房室传导阻滞，优势冠状动脉近端受压时，可导致猝死。该类患者回旋支和右冠状动脉较细，且少有侧支循环，受损冠状动脉供血区多为缺血性坏死科莫娃。
8.3.2.2 药物治疗策略
对有症状的心肌桥患者，药物治疗通常作为首选。常用药物包括CCB、β 受体阻滞剂等，通过降低体循环压及肌内压减少心肌桥段血管受压程度，延长舒张期，改善冠状动脉灌注，从而缓解症状，改善心肌缺血，减少不良心血管事件。① β 受体阻滞剂可减轻血管压迫，减轻收缩期、舒张期冠状动脉狭窄程度，其负性传导作用使舒张期延长，亦可改善冠状动脉的血流灌注。用药物包括：酒石酸美托洛尔每次25 mg，每日2 次；琥珀酸美托洛尔每次47.5 mg，每日1 次。②当有β 受体阻滞剂禁忌或疑有CAS 时，非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓）对此类患者可提供理想治疗。
8.3.3 自发性冠状动脉夹层
8.3.3.1 疾病概述
伴或不伴内膜撕裂的动脉中层因出血而分离的情况称为冠状动脉夹层。中层分离迫使内膜中膜层（真腔的壁）移向冠状动脉真腔而导致远端心肌缺血或梗死。冠状动脉夹层包括自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary arterydissection，SCAD）或继发性冠状动脉夹层，后者更常见，尤其是由主动脉根部夹层延展所致者。SCAD 可由冠状动脉造影、心脏外科手术、胸外伤或自发性等因素引起。
大多数SCAD 发生于较年轻的女性（通常在产后），常累及左前降支（或左主干）。男性右冠状动脉亦易被累及。SCAD 的病因尚不清楚。大致可分为三组：①有动脉粥样硬化病变基础患者；②与产后有关患者；③特发性患者。系统性高血压并不是冠状动脉自发性夹层的危险因素。徐明朝
8.3.3.2 药物治疗策略
SCAD 发病后可自行愈合，亦可长期存在，目前SCAD 的治疗尚无相关指南遵循，其治疗策略主要取决于患者的临床症状、夹层范围大小、缺血心肌范围大小等因素。
（1）抗血小板、抗凝治疗：常用药物包括：阿司匹林，常用剂量为每次100 mg，每日1 次；硫酸氯吡格雷，常用剂量为每次75 mg，每日1 次；LMWH，常用剂量为1 mg/kg，皮下注射，每12小时1 次。
（2）β 受体阻滞剂：能够降低血压并减低冠状动脉血管壁受到的剪切力。常用药物包括：酒石酸美托洛尔，每次25 mg，每日2 次；琥珀酸美托洛尔，每次47.5 mg，每日1 次。
（3）硝酸酯类药物和CCB 缓释片：能够防止CAS 导致的夹层扩展。
（4）ACEI 或ARB ：肾素- 血管紧张素系统与MMPs 的调节有关坐地吸土，MMPs 可以降解胶原和弹性蛋白，导致局部动脉壁薄弱。ACEI 或ARB 通过抑制肾素- 血管紧张素系统下调MMPs 的产生，维持血管壁稳定。此外，ACEI 或ARB 还具有降压作用。未完待续
8.3 非粥样硬化性冠心病
尽管冠状动脉的粥样硬化斑块导致的管腔狭窄及堵塞是冠心病的最常见原因，但也存在许多引起相关临床不良冠状动脉事件（如心绞痛或AMI）的非动脉粥样硬化原因，该类患者常规冠状动脉造影结果大多正常。
8.3.1 冠状动脉痉挛（coronary artery spasm，CAS）
8.3.1.1 疾病概述
CAS 依据发生部位、严重程度及有无侧支循环可分为不同类型，包括CAS 导致的典型变异型心绞痛、非典型CAS 性心绞痛、AMI、猝死、各类心律失常及心力衰竭等， 统称为冠状动脉痉挛综合征（coronary artery spasmsyndrome，CASS）远志明。既往报道中，冠状动脉造影中通过乙酰胆碱激发试验证实的CAS 患病率为43% ～ 75%。吸烟、血脂异常、毒品滥用及酗酒等为危险因素。
8.3.1.2 药物治疗策略
（1）急性发作期治疗：治疗总体原则为缓解持续性CAS 状态，同时处理并发症。推荐药物如下：①硝酸甘油：首选舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾，若5 分钟左右仍未显著好转可追加剂量，若连续使用2 次仍不能缓解，应尽快静脉滴注硝酸甘油；导管室内发生的CASS 可直接于冠状动脉内注射硝酸甘油200 μg，部分患者需反复多次注射方能解除CAS ；② CCB ：部分顽固性CASS 患者使用硝酸甘油无效，或可能因反复或连续使用而产生耐药，可以改用短效CCB 或二者联用，特别顽固的患者可持续静脉滴注或冠状动脉内注射地尔硫；③镇静镇痛药物：可以缓解紧张情绪、降低心肌耗氧量以缓解心绞痛症状，但需慎用吗啡等阿片类药物，以防诱发或加重痉挛；④抗血小板药物：持续性痉挛多发展为AMI 或猝死，应尽早启动抗血小板治疗，包括阿司匹林300 mg 和氯吡格雷300 ～ 600mg 负荷剂量，后以阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d 常规剂量维持。
并发症处理：以AMI、恶性心律失常或心搏骤停为表现的CASS 患者，应及时处理危及生命的并发症。当明确为CAS 所致的心源性休克或低血压时，应在主动脉球囊反搏（IABP）或其他辅助装置支持下及时使用血管扩张剂解除CAS 状态，不宜按照常规单独使用收缩血管的升压药；而单独使用抗心律失常药物通常难以纠正CAS 诱发的恶性心律失常，解除CAS 持续状态后心律失常才得以纠正。
（2） 稳定期治疗：对于诊断明确的各种类型CASS，均应坚持长期治疗，防止复发，减少CAS 性心绞痛或无症状性心肌缺血发作中八楼，避免或减少CAS 诱发的急性心脏事件。推荐药物如下：① CCB ：是疗效最肯定且应用最广泛的药物。a．地尔硫卓：适用于心率偏快且心功能良好患者。常用剂量为每次30 ～ 60 mg，每日3 ～ 4 次嫡女嫁到 。其缓释或控释制剂为每次90 mg，每日1 ～ 2 次，清晨发作者，可于睡前口服长效制剂。b．硝苯地平：因有过度降低血压和加快心率作用已极少使用。硝苯地平缓释或控释制剂主要适用于心动过缓和合并高血压的CASS 患者。常用剂量缓释制剂为每次20 mg，每日2 次；控释制剂为每次30 mg，每日1 ～ 2 次。c．氨氯地平：适用于合并心功能不全、心动过缓或传导阻滞的CASS 患者樱狼文，常规剂量为每次2.5 ～ 10 mg，每日1 次。d．贝尼地平：具有对L、T 和N 通道的三通道阻滞作用，起效平缓，不激活交感神经，对心率无明显影响，水肿发生率相对较低，适用于各类CASS 患者。剂量为每次4 ～ 8 mg，每日1 ～ 2 次。②硝酸酯类药物：其预防CASS 复发的疗效不及CCB，常用于不能使用CCB 时的替代或当CCB 疗效不佳时与之联合。由于具有耐药性，硝酸酯类药物不宜采用覆盖全天的给药方式，应尽可能保留6 ～ 8 小时的空白期以防发生耐药。③钾通道开放剂：目前临床应用尼可地尔，在增加冠状动脉血流量的同时不影响血压、心率及心脏传导系统，无耐药性，可长期应用。由于其作用机制与目前的抗心绞痛药物不同，当疗效不佳时可与之联用。禁用于心源性休克、伴左心衰竭、低血压和特异性体质的患者。常用剂量为每次5 ～ 10mg，每日3 次。④他汀类药物：可显著降低CASS的发作频率并改善血管内皮功能，应根据CASS 的临床类型确定胆固醇的目标值或降低幅度，坚持长期应用，但尚无充分的循证医学证据。⑤抗血小板治疗：CASS 患者均应接受抗血小板治疗，长期口服阿司匹林100 mg/d，以防发生急性不良冠状动脉事件。⑥ β 受体阻滞剂：用于合并冠状动脉器质性狭窄或严重冠状动脉肌桥，且临床主要表现为劳力性心绞痛的患者，若CCB 和硝酸酯类药物疗效不佳时可以慎重联用高选择性β 受体阻滞剂。对于冠状动脉无显著狭窄的CASS 患者禁忌单独使用。
8.3.2 冠状动脉肌桥
8.3.2.1 疾病概述
冠状动脉的部分节段埋入心肌内形成心肌桥，占所有因胸痛行冠状动脉造影患者的0.5% ～ 7.5%，有报道认为心肌桥是年轻运动员猝死的原因之一。最易受心肌桥压迫的是左前降支。多数患者无症状暴风女神，少数患者可有心绞痛，极个别患者出现心肌梗死。心肌缺血可见室性心律失常，左前降支和第一穿行支阻塞可引起高度房室传导阻滞，优势冠状动脉近端受压时，可导致猝死。该类患者回旋支和右冠状动脉较细，且少有侧支循环，受损冠状动脉供血区多为缺血性坏死科莫娃。
8.3.2.2 药物治疗策略
对有症状的心肌桥患者，药物治疗通常作为首选。常用药物包括CCB、β 受体阻滞剂等，通过降低体循环压及肌内压减少心肌桥段血管受压程度，延长舒张期，改善冠状动脉灌注，从而缓解症状，改善心肌缺血，减少不良心血管事件。① β 受体阻滞剂可减轻血管压迫，减轻收缩期、舒张期冠状动脉狭窄程度，其负性传导作用使舒张期延长，亦可改善冠状动脉的血流灌注。用药物包括：酒石酸美托洛尔每次25 mg，每日2 次；琥珀酸美托洛尔每次47.5 mg，每日1 次。②当有β 受体阻滞剂禁忌或疑有CAS 时，非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓）对此类患者可提供理想治疗。
8.3.3 自发性冠状动脉夹层
8.3.3.1 疾病概述
伴或不伴内膜撕裂的动脉中层因出血而分离的情况称为冠状动脉夹层。中层分离迫使内膜中膜层（真腔的壁）移向冠状动脉真腔而导致远端心肌缺血或梗死。冠状动脉夹层包括自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary arterydissection，SCAD）或继发性冠状动脉夹层，后者更常见，尤其是由主动脉根部夹层延展所致者。SCAD 可由冠状动脉造影、心脏外科手术、胸外伤或自发性等因素引起。
大多数SCAD 发生于较年轻的女性（通常在产后），常累及左前降支（或左主干）。男性右冠状动脉亦易被累及。SCAD 的病因尚不清楚。大致可分为三组：①有动脉粥样硬化病变基础患者；②与产后有关患者；③特发性患者。系统性高血压并不是冠状动脉自发性夹层的危险因素。徐明朝
8.3.3.2 药物治疗策略
SCAD 发病后可自行愈合，亦可长期存在，目前SCAD 的治疗尚无相关指南遵循，其治疗策略主要取决于患者的临床症状、夹层范围大小、缺血心肌范围大小等因素。
（1）抗血小板、抗凝治疗：常用药物包括：阿司匹林，常用剂量为每次100 mg，每日1 次；硫酸氯吡格雷，常用剂量为每次75 mg，每日1 次；LMWH，常用剂量为1 mg/kg，皮下注射，每12小时1 次。
（2）β 受体阻滞剂：能够降低血压并减低冠状动脉血管壁受到的剪切力。常用药物包括：酒石酸美托洛尔，每次25 mg，每日2 次；琥珀酸美托洛尔，每次47.5 mg，每日1 次。
（3）硝酸酯类药物和CCB 缓释片：能够防止CAS 导致的夹层扩展。
（4）ACEI 或ARB ：肾素- 血管紧张素系统与MMPs 的调节有关坐地吸土，MMPs 可以降解胶原和弹性蛋白，导致局部动脉壁薄弱。ACEI 或ARB 通过抑制肾素- 血管紧张素系统下调MMPs 的产生，维持血管壁稳定。此外，ACEI 或ARB 还具有降压作用。未完待续