【指南】心脏冠状动脉CT血管成像技术规范化应用中国指南精选-医学影像人
【指南】心脏冠状动脉CT血管成像技术规范化应用中国指南精选-医学影像人
医学影像人：影像科研为特色，介绍国内外影像相关研究进展，主要分享Radiology，RadioGraphics杂志原文及精选编译，收集上百篇RadioGraphics精选编译，300例精选病例库。
近年来CT设备成像能力进一步提升，标志性的进步体现在CCTA图像质量进一步提高，而患者的辐射剂量大幅降低。在此领域，国内外专家积累了一定的应用经验和医学研究证据，并发布了多篇专家共识或指南，但均缺乏详细的技术操作指南。
本指南力争实现在该领域有规范化操作标准可循，并进一步提高图像质量，降低辐射剂量，让患者获益。
本指南涵盖开展心脏冠状动脉CT工作的基本要求、心脏冠状动脉CT技术操作规范、图像质量和辐射剂量评价标准、总结与志谢等几部分内容，本文仅就心脏冠状动脉CT技术操作规范的部分内容展开，感兴趣读者可订阅中华放射学杂志2017年第10期。
心脏冠状动脉CT技术操作规范
01
CCTA检查流程和预约环节
CCTA的检查流程见图1。每个步骤的规范化操作可改善患者的配合度、优化扫描方案，进而提高检查成功率，并降低辐射剂量和对比剂用量。对于非急诊患者，推荐采用预约检查方式。急诊患者的检查实施"绿色通道" ，要求急诊科医师和患者家属在CT检查时全过程陪同，并对患者的监护和安全提供保障。
图1 心脏冠状动脉CT血管成像（CCTA）检查流程图
预约时，需要确定以下事项：（1）了解有无CT增强检查禁忌证，可参考原专家共识；（2）确定患者预约检查时间；（3）告知患者检查时需要直系家属陪同，因为重症患者或者冠心病患者在检查过程中有可能出现风险，且存在注射对比剂的各种风险；（4）检查当日，无需空腹、禁饮食，除药品有特殊说明外（如治疗糖尿病双胍类药物，根据对比剂使用说明书需要在检查前后停药48 h），无需停止正在服用的药物。检查前12~24 h，避免服用提高心率的食品、饮料、药品等，如饮酒、咖啡类饮料、万艾可（伟哥）类药品；（5）询问患者的基础心率，如超过80次/min（bpm），有可能需要备用β受体阻滞剂，有无频发心律失常等情况，并给予解释；（6）根据每家医院的具体情况，向患者说明应做的检查前准备。
02
检查前准备（略）03
扫描前工作（略）
04
扫描过程和推荐使用的规范化检查方案1CCTA扫描步骤和方案：
（1）定位像扫描：自胸廓入口至心脏膈面屏气行定位像扫描（正位或正侧位，由具体设备型号决定）。定位像扫描条件由设备嵌入，不做特殊修改。CCTA采集范围：上界自气管隆嵴下1~2 cm水平（根据患者体型调整），下界达心脏膈面（注意部分患者膈面抬高，CT采集范围需低于膈肌），左右各大于心缘两侧10~20 mm。CCTA增强扫描时，可以根据钙化积分扫描观察到的冠状动脉开口和远端水平，确定扫描范围更加精准。对于冠状动脉搭桥术后的患者，上界自胸廓入口开始，以显示桥血管全程。
（2）冠状动脉钙化（CAC）扫描：推荐CCTA前进行钙化积分扫描。但是对于冠状动脉支架植入术后和搭桥术后患者，因为有金属物的植入，不推荐行钙化积分扫描。扫描参数的设置与钙化积分的计算结果有关，应使用各CT设备推荐的默认参数设置进行钙化积分扫描。
（3）测试触发扫描延迟时间（循环时间）：目前有两种方法，①对比剂团注测试法（test-bolus）：使用小剂量（15~20 ml）对比剂团注测定循环时间，即峰值时间加4~6 s的经验值设置为扫描延迟时间；②团注追踪法（bolus-tracking）：推荐在降主动脉内设置一个ROI检测区，设定一个CT阈值（推荐100~150 HU，按照产品说明书推荐），ROI内的CT值到达该阈值时启动扫描。前者由于需要注射2次对比剂，而且增加辐射剂量和耗时，故推荐采用后者。但是，对于左心室显著增大和左心功能不全（左心室射血分数<40%）患者，使用团注测试法可能更加准确。
（4）CCTA图像采集模式和参数：CCTA扫描参数设置需要依据患者体重、心率和心律以及前瞻性和回顾性心电门控等来设定（图2）。图2的采集模式选择，只是基本的推荐原则。由于不同CT设备具有不同成像能力和特点，需要根据具体情况选择扫描采集模式和扫描参数。为了控制辐射剂量，以下重点推荐的内容为"强制性"实施措施，一般推荐的内容为"非强制性"但是尽可能使用的措施忍者兵。
*：建议常规使用的管电压，同时推荐使用迭代重建技术以降低图像噪声。bpm：心率的单位（次/min）；前瞻：前瞻性心电门控，本指南推荐前瞻性心电门控并使用较宽采集时间窗（包括收缩末期和舒张中期），利于观察冠状动脉管腔在心动周期中的运动；不建议使用回顾性心电门控
图2 基于患者体重和心率的个体化扫描模式的推荐流程图
重点推荐
（1）在所有心率≤65 bpm的患者中使用前瞻性心电门控轴扫模式进行图像采集（时间分辨力<150 ms的CT设备，心率限制可放宽至80 bpm）；心率≤65 bpm且心律齐整和体重<90 kg的患者，可以尝试前瞻性大螺距螺旋扫描模式，辐射剂量更低。
（2）对于高心率（>90 bmp）和心律不齐患者，建议控制心率后再做CCTA检查。王俪桥回顾性心电门控螺旋采集模式，并不能提高检查成功率，且辐射剂量过高，建议摒弃使用（除非有评估心功能等其他适应证）。必须使用时，管电流调制模式控制全剂量曝光时间窗在40%~75%的R-R间期。
（3）推荐所有具有迭代重建功能的CT设备使用该功能进行图像重建，使用时可降低一档管电压（如从120 kV降低到100 kV）。
一般推荐：
（1）推荐具备70或者80 kV管电压输出的CT设备，在体重≤60 kg患者中选用该管电压进行扫描。
（2）推荐在体重≤90 kg的患者中，如具备迭代重建功能，均可使用100 kV管电压进行扫描。
（3）宽体CT设备（16 cm探测器）如辐射剂量足够低，可以考虑使用前瞻性心电门控轴扫全期相模式扫描，用于有临床需求患者的心功能分析，其他设备不推荐常规使用。
2根据设备确定采集模式和扫描参数：
需要根据所使用的CT设备，以及患者体重、心率和心律、心功能等情况，做出个体化的判断与选择。各厂家CT设备的采集模式和扫描参数见表1，仅做参考。
3关于特殊技术的应用：
（1）迭代重建（iterative reconstruction, IR）技术：迭代重建技术与传统的滤波反投影技术（filtered back projection, FBP）相比，可有效降低图像噪声，提高图像的信噪比（SNR）和对比噪声比（CNR），可以弥补由于选用低一档的管电压造成的噪声增加和图像质量下降，间接实现降低有效辐射剂量的目的。但是，迭代权重过大，过度减少噪声会导致真实的解剖细节丢失（尤其当迭代重建权重达到80%和100%）。推荐常规使用该技术，且迭代重建权重的选择在40%~60%之间。（2） "双低"技术：应用迭代重建技术，可以降低管电压、降低对比剂用量，称为"双低"技术。该技术降低辐射剂量30%~50%，降低碘用量近30%，而获得的图像质量并没有降低。因此，推荐具有迭代重建技术的医院常规使用"双低"技术。（3）运动校正算法：也称快速冻结技术（snap shot freeze, SSF）。该技术可在高心率患者中部分消除冠状动脉运动所导致的伪影。推荐在具有该技术的CT设备中常规使用。
4对比剂注射方案:
（1）碘流率（iodine delivery rate, IDR）选择：碘流率为每秒所注射的对比剂碘量（g I/s），即碘流率=碘对比剂浓度（g I/ml）×对比剂注射流率（ml/s）。患者同等体重下，动脉血管的强化程度取决于碘流率道农会 ，因此应根据受检者体重选择不同的碘流率，推荐方案见表2。
技师应该准确把握患者体重，以及预估的采集曝光时间，确定合理化的对比剂用量。理想的冠状动脉强化标准是300~450 HU，低于300 HU强化程度不足，高于450 HU显影密度过高，不利于管腔与管壁斑块（钙化）的分辨。需要注意冠状动脉近心端与远心端显影密度一致。近年迭代重建技术的应用，因降低了管电压，血管的对比度（contrast）上升，故而碘流率下降30%左右即可达到同等强化效果。推荐使用办法可以参考表2推荐的碘流率×70%即可获得。
注射对比剂前注意排空导管和注射器内空气。有条件的单位，可以使用加温箱等装置保持对比剂的温度与体温相近，特别是在冬天患者感觉更加舒适。
（2）注射期相技术的选择：①双期相技术：Ⅰ期，根据上述碘流率确定的注射流率，以及扫描时间（注射时间）确定注射对比剂总量（对比剂浓度和注射流率参考表2）；Ⅱ期，注射生理盐水20~30 ml；②三期相技术：Ⅰ期，注射对比剂（总量取决于注射流率和扫描时间）；Ⅱ期，注射对比剂+生理盐水共30 ml，比例为30%∶70%。多数高压注射器不能注射混合液，选用流率的方法为注射对比剂（2~3 ml/s）10 ml左右；Ⅲ期注射20~30 ml生理盐水，对比剂浓度和注射流率参考表2。
（3）延迟扫描：对于心脏内占位（如左心房黏液瘤与血栓鉴别）或者心房颤动患者（左心房耳部动脉期充盈不良）动脉期成像后建议行延迟扫描（延迟时间>30 s）。通过延迟扫描图像，可以观察占位病变的血供情况，心房颤动患者鉴别左心耳部是否血栓（延迟扫描范围仅包括左房耳即可）。
05
图像重建和后处理1原始图像重建：
建议使用最薄的层厚(0.500~0.625 mm)、尽可能小的重建视野（推荐使用17~20 cm，像素0.330~0.390 mm）重建图像，以保证在固定的512×512图像矩阵中，获得尽可能高的图像空间分辨力。观察心外结构，如肺野和纵隔，选用重建视野为30~36 cm（像素0.580~0.700 mm）。对于重建卷积核（reconstruction kernel），常规选择平滑算法的卷积核；而在PCI支架术后，应同时采用平滑算法和锐利算法卷积核的2组数据。选择锐利卷积核重建可提高图像对比度，减少支架壁硬化线束伪影，但会同时增加图像噪声。具有高清成像模式的设备，推荐使用高清模式观察支架。
在原始图像重建后，技师或值机医师一定严格审核检查质量，包括图像质量、扫描部位是否正确等，初步判定能否达到检查目的、满足临床要求，确保在患者下床前检查成功，图像质量评价标准以及检查失败的标准见后述。
2图像重建时间窗：
依据采集窗范围，选择冠状动脉运动最弱的区域重建图像。基本方法是，心率<70 bpm的患者，重建时间窗为舒张中期（大致位于70%~75%的R-R间期）；心率>70 bpm时，重建时间窗为收缩末期（35%~45%的R-R间期）。采用多宽的时间窗采集图像没有具体规定，以包括心脏的收缩和舒张期为宜。技师既要了解冠状动脉生理运动特点，又要熟悉设备时间分辨力，在高时间分辨力的设备条件下，舒张期重建机会更大铁列克提。
3心电编辑技术：
该技术主要用于回顾性心电门控扫描中，出现的房性或室性期前收缩，可选择删除或忽略期前收缩的信号，然后再通过R波调整期前收缩前后的时相采集点，可获得较好效果，推荐使用绝对值时相进行心电编辑。对于干扰信号影响了重建，可使用心电编辑技术重新编辑心电图。
4三维重建和后处理：
主要包括最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积再现（volume rendering, VR）、曲面重建（curved planner reformation, CPR）及多层面重组（multi-planar reformation，MPR）等技术。MIP和CPR图像利于显示管腔的狭窄程度，CPR重组图像经血管中心，直观显示管腔和斑块关系，但是中心线必须准确第六颗钻石。VR图像立体观察心脏和冠状动脉外形或心外结构，但不建议用于评估狭窄程度。在病变部位获取截面图像（cross-sectional image），利于观察斑块内成分、斑块与管壁及管腔的关系。上述图像应该结合起来进行评估。
5摄片及光盘刻录：
建议尽可能参照经导管CAG的投照体位，CAG的参考投照体位如下。左冠状动脉采用：（1）左前斜位60°；（2）左前斜位60°+足位20°；（3）左前斜位60°+头位20°；（4）右前斜位30°；（5）右前斜位30°+足位20°；（6）右前斜位30°+头位20°。右冠状动脉采用：（1）左前斜位60°；（2）前后位；（3）右前斜位30°。但由于冠状动脉解剖走行存在个体差异，且狭窄病变多为偏心性，选择固定的投照体位可能无法准确地显示病变形态，因此CAG的投照体位可能因人而异布兰登巴斯。
CCTA三维重建和摄片体位推荐参照CAG投照角度，但是CCTA图像不同于CAG，以能最清晰显示病变的最佳角度为准，摄片序列如下（图3-18）。建议按左主干、前降支（包括较粗大的对角支）、回旋支（包括较粗大的钝缘支）和右冠状动脉（包括较粗大的后降支和左室后支）顺序进行三维重建和摄片安在贤 ，并作出文字标记。推荐摄片的窗宽设置为600~900 HU，窗位设置为250~350 HU。对于CT对比度高、钙化多或有支架的患者，窗宽适当放宽，窗位适当提高。因横断面图像过多，建议仅对上述三维重组图像和有意义的垂直截面图像进行摄片（2~4张胶片），推荐对所有横断和三维图像刻入光盘（标准DICOM 3.0图像），并给予患者，以便存储、会诊，减少不必要的重复检查。有PACS系统的单位，采用标准图像格式存储于PACS系统中。
图3~7容积再现（VR）图像。图3主要观察左主干、前降支和对角支，采用左前斜位60°+足头位60°（LAO 60°+CRA 60°）。图4主要观察左主干、前降支和右冠状动脉近段，采用左前斜位0°+足头位60°（LAO 0°+CRA 60°）。图5主要观察前降支近中段和和回旋支，采用左前斜位130°+足头位30°（LAO 130°+CRA 30°）。图6主要观察右冠状动脉近中段，采用右前斜位30°+足头位0°（RAO 30°+CRA 0°）。图7主要观察右冠状动脉远段和后降支、左室后支，采用右前斜位120°+头足位60°（LAO 120°+CAU 60°）
图8~10仅保留冠状动脉的VR血管树图像。图8可以同时观察左、右冠状动脉及其部分分支血管，采用左前斜位30°+足头位40°（LAO 30°+CRA 40°）。图9类似CAG的"蜘蛛位" ，可以同时观察左右冠状动脉及其部分分支血管，利于观察左主干、前降支和回旋支分叉，以及右冠状动脉开口和近段，采用左前斜位120°+足头位70°（LAO 120°+CRA 70°）。图10主要观察左前降支的中远段、右冠状动脉全程，采用左前斜位30°+头足位10°（LAO 30°+CAU 10°）
图11~13曲面重组（CPR）图像。图11为沿左冠状动脉开口至前降支末梢的中心线所做的CPR图像，主要观察左主干和前降支的全程，利于显示管腔狭窄和斑块的关系。图12为沿左冠状动脉开口至回旋支（或粗大钝缘支）末梢的中心线所做的CPR图像，主要观察左主干和回旋支的管腔情况。图13为沿右冠状动脉开口至后降支或左室后支末梢的中心线所做的CPR图像，主要观察右冠状动脉的全程
图14~17最大密度投影（MIP）图像。图14为仅保留冠状动脉的MIP图像，该序列图像利于显示钙化斑块的存在，但钙化斑块容易遮挡管腔，利于观察非钙化斑块导致的管腔狭窄。本图主要用于观察左前降支的中远段和对角支、右冠状动脉近段和远段（包括后降支），采用左前斜位10°+足头位60°（LAO 10°+CRA 60°）。图15为仅保留冠状动脉的MIP图像，主要用于观察右前降支全程和后降支、左室后支，采用左前斜位30°+头足位0°（LAO 30°+CAU 0°）。图16采用薄层（10 mm）MIP技术，主要用于显示左主干和左前降支的近中段，以及对角支。图17采用薄层（10 mm）MIP技术，主要用于显示右冠状动脉
图18血管轴面图像（cross-sectional images）。对于有病变的冠状动脉血管，CPR图像用于展示血管腔及其狭窄所在的斑块，斑块局部采用垂直长轴的横断面图像，利于显示斑块与管腔和管壁的关系，甚至对斑块导致的"血管重构" ，以及依据斑块内部强化是否均匀等情况判定"餐巾环征" （一种易损斑块的CT征象）十分必要。从左至右，依次显示右冠状动脉（RCA）、前降支（LAD）和回旋支（CX）的血管狭窄和斑块及其横断面图像（多个小图）
本文来源：中华放射学杂志, 2017,51(10): 732-743.
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医学影像人：影像科研为特色，介绍国内外影像相关研究进展，主要分享Radiology，RadioGraphics杂志原文及精选编译，收集上百篇RadioGraphics精选编译，300例精选病例库。
近年来CT设备成像能力进一步提升，标志性的进步体现在CCTA图像质量进一步提高，而患者的辐射剂量大幅降低。在此领域，国内外专家积累了一定的应用经验和医学研究证据，并发布了多篇专家共识或指南，但均缺乏详细的技术操作指南。
本指南力争实现在该领域有规范化操作标准可循，并进一步提高图像质量，降低辐射剂量，让患者获益。
本指南涵盖开展心脏冠状动脉CT工作的基本要求、心脏冠状动脉CT技术操作规范、图像质量和辐射剂量评价标准、总结与志谢等几部分内容，本文仅就心脏冠状动脉CT技术操作规范的部分内容展开，感兴趣读者可订阅中华放射学杂志2017年第10期。
心脏冠状动脉CT技术操作规范
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CCTA检查流程和预约环节
CCTA的检查流程见图1。每个步骤的规范化操作可改善患者的配合度、优化扫描方案，进而提高检查成功率，并降低辐射剂量和对比剂用量。对于非急诊患者，推荐采用预约检查方式。急诊患者的检查实施"绿色通道" ，要求急诊科医师和患者家属在CT检查时全过程陪同，并对患者的监护和安全提供保障。
图1 心脏冠状动脉CT血管成像（CCTA）检查流程图
预约时，需要确定以下事项：（1）了解有无CT增强检查禁忌证，可参考原专家共识；（2）确定患者预约检查时间；（3）告知患者检查时需要直系家属陪同，因为重症患者或者冠心病患者在检查过程中有可能出现风险，且存在注射对比剂的各种风险；（4）检查当日，无需空腹、禁饮食，除药品有特殊说明外（如治疗糖尿病双胍类药物，根据对比剂使用说明书需要在检查前后停药48 h），无需停止正在服用的药物。检查前12~24 h，避免服用提高心率的食品、饮料、药品等，如饮酒、咖啡类饮料、万艾可（伟哥）类药品；（5）询问患者的基础心率，如超过80次/min（bpm），有可能需要备用β受体阻滞剂，有无频发心律失常等情况，并给予解释；（6）根据每家医院的具体情况，向患者说明应做的检查前准备。
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扫描过程和推荐使用的规范化检查方案1CCTA扫描步骤和方案：
（1）定位像扫描：自胸廓入口至心脏膈面屏气行定位像扫描（正位或正侧位，由具体设备型号决定）。定位像扫描条件由设备嵌入，不做特殊修改。CCTA采集范围：上界自气管隆嵴下1~2 cm水平（根据患者体型调整），下界达心脏膈面（注意部分患者膈面抬高，CT采集范围需低于膈肌），左右各大于心缘两侧10~20 mm。CCTA增强扫描时，可以根据钙化积分扫描观察到的冠状动脉开口和远端水平，确定扫描范围更加精准。对于冠状动脉搭桥术后的患者，上界自胸廓入口开始，以显示桥血管全程。
（2）冠状动脉钙化（CAC）扫描：推荐CCTA前进行钙化积分扫描。但是对于冠状动脉支架植入术后和搭桥术后患者，因为有金属物的植入，不推荐行钙化积分扫描。扫描参数的设置与钙化积分的计算结果有关，应使用各CT设备推荐的默认参数设置进行钙化积分扫描。
（3）测试触发扫描延迟时间（循环时间）：目前有两种方法，①对比剂团注测试法（test-bolus）：使用小剂量（15~20 ml）对比剂团注测定循环时间，即峰值时间加4~6 s的经验值设置为扫描延迟时间；②团注追踪法（bolus-tracking）：推荐在降主动脉内设置一个ROI检测区，设定一个CT阈值（推荐100~150 HU，按照产品说明书推荐），ROI内的CT值到达该阈值时启动扫描。前者由于需要注射2次对比剂，而且增加辐射剂量和耗时，故推荐采用后者。但是，对于左心室显著增大和左心功能不全（左心室射血分数<40%）患者，使用团注测试法可能更加准确。
（4）CCTA图像采集模式和参数：CCTA扫描参数设置需要依据患者体重、心率和心律以及前瞻性和回顾性心电门控等来设定（图2）。图2的采集模式选择，只是基本的推荐原则。由于不同CT设备具有不同成像能力和特点，需要根据具体情况选择扫描采集模式和扫描参数。为了控制辐射剂量，以下重点推荐的内容为"强制性"实施措施，一般推荐的内容为"非强制性"但是尽可能使用的措施忍者兵。
*：建议常规使用的管电压，同时推荐使用迭代重建技术以降低图像噪声。bpm：心率的单位（次/min）；前瞻：前瞻性心电门控，本指南推荐前瞻性心电门控并使用较宽采集时间窗（包括收缩末期和舒张中期），利于观察冠状动脉管腔在心动周期中的运动；不建议使用回顾性心电门控
图2 基于患者体重和心率的个体化扫描模式的推荐流程图
重点推荐
（1）在所有心率≤65 bpm的患者中使用前瞻性心电门控轴扫模式进行图像采集（时间分辨力<150 ms的CT设备，心率限制可放宽至80 bpm）；心率≤65 bpm且心律齐整和体重<90 kg的患者，可以尝试前瞻性大螺距螺旋扫描模式，辐射剂量更低。
（2）对于高心率（>90 bmp）和心律不齐患者，建议控制心率后再做CCTA检查。王俪桥回顾性心电门控螺旋采集模式，并不能提高检查成功率，且辐射剂量过高，建议摒弃使用（除非有评估心功能等其他适应证）。必须使用时，管电流调制模式控制全剂量曝光时间窗在40%~75%的R-R间期。
（3）推荐所有具有迭代重建功能的CT设备使用该功能进行图像重建，使用时可降低一档管电压（如从120 kV降低到100 kV）。
一般推荐：
（1）推荐具备70或者80 kV管电压输出的CT设备，在体重≤60 kg患者中选用该管电压进行扫描。
（2）推荐在体重≤90 kg的患者中，如具备迭代重建功能，均可使用100 kV管电压进行扫描。
（3）宽体CT设备（16 cm探测器）如辐射剂量足够低，可以考虑使用前瞻性心电门控轴扫全期相模式扫描，用于有临床需求患者的心功能分析，其他设备不推荐常规使用。
2根据设备确定采集模式和扫描参数：
需要根据所使用的CT设备，以及患者体重、心率和心律、心功能等情况，做出个体化的判断与选择。各厂家CT设备的采集模式和扫描参数见表1，仅做参考。
3关于特殊技术的应用：
（1）迭代重建（iterative reconstruction, IR）技术：迭代重建技术与传统的滤波反投影技术（filtered back projection, FBP）相比，可有效降低图像噪声，提高图像的信噪比（SNR）和对比噪声比（CNR），可以弥补由于选用低一档的管电压造成的噪声增加和图像质量下降，间接实现降低有效辐射剂量的目的。但是，迭代权重过大，过度减少噪声会导致真实的解剖细节丢失（尤其当迭代重建权重达到80%和100%）。推荐常规使用该技术，且迭代重建权重的选择在40%~60%之间。（2） "双低"技术：应用迭代重建技术，可以降低管电压、降低对比剂用量，称为"双低"技术。该技术降低辐射剂量30%~50%，降低碘用量近30%，而获得的图像质量并没有降低。因此，推荐具有迭代重建技术的医院常规使用"双低"技术。（3）运动校正算法：也称快速冻结技术（snap shot freeze, SSF）。该技术可在高心率患者中部分消除冠状动脉运动所导致的伪影。推荐在具有该技术的CT设备中常规使用。
4对比剂注射方案:
（1）碘流率（iodine delivery rate, IDR）选择：碘流率为每秒所注射的对比剂碘量（g I/s），即碘流率=碘对比剂浓度（g I/ml）×对比剂注射流率（ml/s）。患者同等体重下，动脉血管的强化程度取决于碘流率道农会 ，因此应根据受检者体重选择不同的碘流率，推荐方案见表2。
技师应该准确把握患者体重，以及预估的采集曝光时间，确定合理化的对比剂用量。理想的冠状动脉强化标准是300~450 HU，低于300 HU强化程度不足，高于450 HU显影密度过高，不利于管腔与管壁斑块（钙化）的分辨。需要注意冠状动脉近心端与远心端显影密度一致。近年迭代重建技术的应用，因降低了管电压，血管的对比度（contrast）上升，故而碘流率下降30%左右即可达到同等强化效果。推荐使用办法可以参考表2推荐的碘流率×70%即可获得。
注射对比剂前注意排空导管和注射器内空气。有条件的单位，可以使用加温箱等装置保持对比剂的温度与体温相近，特别是在冬天患者感觉更加舒适。
（2）注射期相技术的选择：①双期相技术：Ⅰ期，根据上述碘流率确定的注射流率，以及扫描时间（注射时间）确定注射对比剂总量（对比剂浓度和注射流率参考表2）；Ⅱ期，注射生理盐水20~30 ml；②三期相技术：Ⅰ期，注射对比剂（总量取决于注射流率和扫描时间）；Ⅱ期，注射对比剂+生理盐水共30 ml，比例为30%∶70%。多数高压注射器不能注射混合液，选用流率的方法为注射对比剂（2~3 ml/s）10 ml左右；Ⅲ期注射20~30 ml生理盐水，对比剂浓度和注射流率参考表2。
（3）延迟扫描：对于心脏内占位（如左心房黏液瘤与血栓鉴别）或者心房颤动患者（左心房耳部动脉期充盈不良）动脉期成像后建议行延迟扫描（延迟时间>30 s）。通过延迟扫描图像，可以观察占位病变的血供情况，心房颤动患者鉴别左心耳部是否血栓（延迟扫描范围仅包括左房耳即可）。
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图像重建和后处理1原始图像重建：
建议使用最薄的层厚(0.500~0.625 mm)、尽可能小的重建视野（推荐使用17~20 cm，像素0.330~0.390 mm）重建图像，以保证在固定的512×512图像矩阵中，获得尽可能高的图像空间分辨力。观察心外结构，如肺野和纵隔，选用重建视野为30~36 cm（像素0.580~0.700 mm）。对于重建卷积核（reconstruction kernel），常规选择平滑算法的卷积核；而在PCI支架术后，应同时采用平滑算法和锐利算法卷积核的2组数据。选择锐利卷积核重建可提高图像对比度，减少支架壁硬化线束伪影，但会同时增加图像噪声。具有高清成像模式的设备，推荐使用高清模式观察支架。
在原始图像重建后，技师或值机医师一定严格审核检查质量，包括图像质量、扫描部位是否正确等，初步判定能否达到检查目的、满足临床要求，确保在患者下床前检查成功，图像质量评价标准以及检查失败的标准见后述。
2图像重建时间窗：
依据采集窗范围，选择冠状动脉运动最弱的区域重建图像。基本方法是，心率<70 bpm的患者，重建时间窗为舒张中期（大致位于70%~75%的R-R间期）；心率>70 bpm时，重建时间窗为收缩末期（35%~45%的R-R间期）。采用多宽的时间窗采集图像没有具体规定，以包括心脏的收缩和舒张期为宜。技师既要了解冠状动脉生理运动特点，又要熟悉设备时间分辨力，在高时间分辨力的设备条件下，舒张期重建机会更大铁列克提。
3心电编辑技术：
该技术主要用于回顾性心电门控扫描中，出现的房性或室性期前收缩，可选择删除或忽略期前收缩的信号，然后再通过R波调整期前收缩前后的时相采集点，可获得较好效果，推荐使用绝对值时相进行心电编辑。对于干扰信号影响了重建，可使用心电编辑技术重新编辑心电图。
4三维重建和后处理：
主要包括最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积再现（volume rendering, VR）、曲面重建（curved planner reformation, CPR）及多层面重组（multi-planar reformation，MPR）等技术。MIP和CPR图像利于显示管腔的狭窄程度，CPR重组图像经血管中心，直观显示管腔和斑块关系，但是中心线必须准确第六颗钻石。VR图像立体观察心脏和冠状动脉外形或心外结构，但不建议用于评估狭窄程度。在病变部位获取截面图像（cross-sectional image），利于观察斑块内成分、斑块与管壁及管腔的关系。上述图像应该结合起来进行评估。
5摄片及光盘刻录：
建议尽可能参照经导管CAG的投照体位，CAG的参考投照体位如下。左冠状动脉采用：（1）左前斜位60°；（2）左前斜位60°+足位20°；（3）左前斜位60°+头位20°；（4）右前斜位30°；（5）右前斜位30°+足位20°；（6）右前斜位30°+头位20°。右冠状动脉采用：（1）左前斜位60°；（2）前后位；（3）右前斜位30°。但由于冠状动脉解剖走行存在个体差异，且狭窄病变多为偏心性，选择固定的投照体位可能无法准确地显示病变形态，因此CAG的投照体位可能因人而异布兰登巴斯。
CCTA三维重建和摄片体位推荐参照CAG投照角度，但是CCTA图像不同于CAG，以能最清晰显示病变的最佳角度为准，摄片序列如下（图3-18）。建议按左主干、前降支（包括较粗大的对角支）、回旋支（包括较粗大的钝缘支）和右冠状动脉（包括较粗大的后降支和左室后支）顺序进行三维重建和摄片安在贤 ，并作出文字标记。推荐摄片的窗宽设置为600~900 HU，窗位设置为250~350 HU。对于CT对比度高、钙化多或有支架的患者，窗宽适当放宽，窗位适当提高。因横断面图像过多，建议仅对上述三维重组图像和有意义的垂直截面图像进行摄片（2~4张胶片），推荐对所有横断和三维图像刻入光盘（标准DICOM 3.0图像），并给予患者，以便存储、会诊，减少不必要的重复检查。有PACS系统的单位，采用标准图像格式存储于PACS系统中。
图3~7容积再现（VR）图像。图3主要观察左主干、前降支和对角支，采用左前斜位60°+足头位60°（LAO 60°+CRA 60°）。图4主要观察左主干、前降支和右冠状动脉近段，采用左前斜位0°+足头位60°（LAO 0°+CRA 60°）。图5主要观察前降支近中段和和回旋支，采用左前斜位130°+足头位30°（LAO 130°+CRA 30°）。图6主要观察右冠状动脉近中段，采用右前斜位30°+足头位0°（RAO 30°+CRA 0°）。图7主要观察右冠状动脉远段和后降支、左室后支，采用右前斜位120°+头足位60°（LAO 120°+CAU 60°）
图8~10仅保留冠状动脉的VR血管树图像。图8可以同时观察左、右冠状动脉及其部分分支血管，采用左前斜位30°+足头位40°（LAO 30°+CRA 40°）。图9类似CAG的"蜘蛛位" ，可以同时观察左右冠状动脉及其部分分支血管，利于观察左主干、前降支和回旋支分叉，以及右冠状动脉开口和近段，采用左前斜位120°+足头位70°（LAO 120°+CRA 70°）。图10主要观察左前降支的中远段、右冠状动脉全程，采用左前斜位30°+头足位10°（LAO 30°+CAU 10°）
图11~13曲面重组（CPR）图像。图11为沿左冠状动脉开口至前降支末梢的中心线所做的CPR图像，主要观察左主干和前降支的全程，利于显示管腔狭窄和斑块的关系。图12为沿左冠状动脉开口至回旋支（或粗大钝缘支）末梢的中心线所做的CPR图像，主要观察左主干和回旋支的管腔情况。图13为沿右冠状动脉开口至后降支或左室后支末梢的中心线所做的CPR图像，主要观察右冠状动脉的全程
图14~17最大密度投影（MIP）图像。图14为仅保留冠状动脉的MIP图像，该序列图像利于显示钙化斑块的存在，但钙化斑块容易遮挡管腔，利于观察非钙化斑块导致的管腔狭窄。本图主要用于观察左前降支的中远段和对角支、右冠状动脉近段和远段（包括后降支），采用左前斜位10°+足头位60°（LAO 10°+CRA 60°）。图15为仅保留冠状动脉的MIP图像，主要用于观察右前降支全程和后降支、左室后支，采用左前斜位30°+头足位0°（LAO 30°+CAU 0°）。图16采用薄层（10 mm）MIP技术，主要用于显示左主干和左前降支的近中段，以及对角支。图17采用薄层（10 mm）MIP技术，主要用于显示右冠状动脉
图18血管轴面图像（cross-sectional images）。对于有病变的冠状动脉血管，CPR图像用于展示血管腔及其狭窄所在的斑块，斑块局部采用垂直长轴的横断面图像，利于显示斑块与管腔和管壁的关系，甚至对斑块导致的"血管重构" ，以及依据斑块内部强化是否均匀等情况判定"餐巾环征" （一种易损斑块的CT征象）十分必要。从左至右，依次显示右冠状动脉（RCA）、前降支（LAD）和回旋支（CX）的血管狭窄和斑块及其横断面图像（多个小图）
本文来源：中华放射学杂志, 2017,51(10): 732-743.
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