【拍案称奇】十三、明辨真假方可为医（4）-药匣子晨刊
【拍案称奇】十三、明辨真假方可为医（4）-药匣子晨刊
前贤说，“读医不如读案”。学医犹学弈，医案犹弈谱；学医犹学书，医案犹古帖；学医犹演兵，阵图无一不当究。“熟读唐诗三百首，不会吟诗也会吟”，这个道理也适于读案与行医。
拍案
称奇
十三、明辨真假方可为医（4）
8.附子养荣汤治腹胀
汪某，年近六旬。仲春病腹胀兼作痛，饮食不能进。服群医药十余剂不一应，且增甚。遣人招予，诊之六脉洪大滑盛，重按益加有力，如年壮气实人。面色则?白而带萎黄，舌色则青黄而兼胖滑。诊毕，予索前医拟方遍阅之，则皆香附、厚朴、乌药、木香、山楂、神曲、陈皮、半夏、藿香、延胡、枳壳、桔梗、莱菔子、大腹皮等一派消导宽快之属。因谓曰：“若但据脉症则诸方殊得当也。第面色白上加黄，且?而萎，舌色黄里见青且胖而滑，则症之胀痛与脉之洪盛可知皆非实候，所以陈皮、枳壳、木香、鸟药等剂，日夜吞咽而腹痛依然，腹胀如故也。不知此由心机太重，心境不舒，思虑郁怒，亏损肝脾，以致肝脾两经气血两虚而脏寒生满且作痛耳。”乃拟养荣汤倍人参加附子一方与之，一剂而痛胀随灭，再剂而痛胀全除。继用补中益气加白芍调理而饮食如旧。
有人问：“形盛脉大郭奎章，焉知其症属虚寒乎？”予曰：“凡物之理，实则坚，虚则浮，热则燥，寒则湿。今舌色青上加黄而胖，则为肝脾之虚无疑，而胀非实胀，痛非实痛可知矣；胖而兼嫩且滑，则为肝脾之寒无疑，而胀为寒胀，痛为寒痛可知矣。引而伸之，诸脏皆可类推。予兹三十年来，所挟以破群医莫解之疑，治各种难活之候而幸无或误者，所恃有此法也。使不有此法，则何以阴阳虚实见之悉得其真，补泻寒温投之则神其应哉？”（《潜邨医案》）
按: 此案腹胀施尔美，形盛脉大，似乎气滞实证，然服用“一派消导宽快之属”“十余剂不一应”，应非实证。杨氏椐舌色青上加黄而胖兼嫩且滑，判为虚寒之证，用养荣汤加附子，获效迅捷。所论“凡物之理，实则坚，虚则浮，热则燥优格乳，寒则湿”之义，亦颇有启迪。
9.胃胀乃阳虚所致
胡某，女，66岁。胃胀，反复40年，自觉胃冷，时食少或不思食。经常便秘，医家常用味苦之药治之，药后则泻下，近年吃苦药也已不效。脉沉细微，舌淡透白，此陈寒痼疾，阳虚极甚，方药：
附子150g，干姜100g，炙甘草60g，肉桂20g，生黄芪40g，西砂仁20g。3剂。
二诊：药后胃胀消失，稍感微胀，生冷、清热食物全忌。确实，胃病应“节其饮食，适其寒温”。因便秘，此方加半硫丸。（《擅用乌附——曾辅民》）
按：胃脘胀满临床上常见，一般多从气滞着眼，施以行气、破气之法，然有效有不效者。主要原因在于胀有虚实之分，实胀自有实证可辨，可予行气、破气之法；虚胀自有虚象，即如本例脉证一派虚寒表现。虚则补之，若予行气、破气套方套药，则犯了“虚者虚之”之戒。临床上虚胀并不少见，尤其屡治不效、病史已久者，误以实胀而误辨误治者多矣，岂可不慎。经云“脏寒生满病”，胀满之症，多由脾胃虚寒引起，曾氏认定脾肾阳虚病机，以大剂四逆汤加肉桂、生黄芪为治，3剂即获显效，除砂仁外未用一味理气之品，信是高手。
10.便秘系由阴寒结
（1）从叔多昌，40余岁时，初患大便不利，医者以滋润药服之。久之小便亦不利，肚腹饱胀渐上，胸隔亦痞满不舒，饮食不入，时时欲呕，前后服药已数月，疾益剧。后有一医谓当重用硝、黄大下，连进三剂，大小便益闭塞不通，身体益困疲不支。余见其面色惨晦，骨瘦，起居甚艰，舌苔厚而灰白，切脉沉迟而紧。余曰：“此症药与病反，诸医无一知者，病虽危险，尚有方救。但恐老叔不能坚信，摇于旁议，中道变更，反使余代他人受过，则不敢举方，以于事无济也。”多叔曰：“吾自分死矣，他医之方，试之殆遍，今尔为吾立方，不论何药，死亦甘休。”
遂疏方：乌附45g，北姜45g，老生姜30g恶鬼性爱，粉甘草45g。嘱其煎成冷服，每日当尽3剂，少必2剂，切勿疑畏自误保定歌。嘱用大罐多汲清水，一次煎好，候冷分三次进服。究以疑畏不敢频进，至夜仅服完一剂，次早呕稍止，膈略舒，可进糜粥，是日服药始敢频进，尽两剂。其明日，呕已止，胸膈顿宽，索糜粥，食如常人。余因语之曰：“今日当不复疑余药矣京骚戏画。”又于原方外加半硫丸2两，每日清晨用淡姜汤送下3钱，分3日服完。第4日，天未明而腹中作响，似欲更衣，扶如厕，小便先至，大便随出，先硬后溏，稠粘不断，顷刻约半桶，病如失矣。为疏通脉四逆加人参汤善后。
多叔问余：“此症缘何致之，前此许多医药，何以日剧？驰星周贤侄方何以如此神效？”余曰：“此理深奥，即粗知医者亦难悟此。人身肠胃，犹人家之阴沟，胸膈犹堂室然，疾系内脏阳气式微，犹之天寒地冻也。试观冬月，阴沟冰结，水道不通，求通之法必候赤日当空，自然冰释。此理妇孺咸知，医者反茫然不觉。初以润药是益之霜露，则阴沟冰结愈固，无怪二便不通，肚腹满胀也；继进硝、黄，是重以霰雪，阴沟即不通层累而上，势必漫延堂室，是即阴霾上逼，由肚腹而累及胸隔，遂至咽喉亦形闭塞，时而作呕也。今余以辛温大剂频服，使重阴中复现阳光，坚冰立消，获效所以神速。”（《遯园医案》）
按：此案大便不利，当属大便涩滞不畅之证，古人多称“便结”。本案一误于滋润，再误于蛮攻，乃至病势已危，萧氏认定阴结而致厥逆，处以大剂通脉四逆汤，未加一味通便套药，且日进3剂，胆识非同常医。
萧氏为病人讲解病因机制十分精彩，用比喻方式将阴结的形成说得通俗易懂，误治、正治的道理讲得浅显而明，堪称绝妙的科普宣传，既在今日，其理其文均值得玩味。
（2）邓某，女，84岁。便秘，口苦食少，尿热，神差欲寐，舌淡，脉沉细尺不显。处方：
附片50g(先煎)，干姜40g，炙甘草20g，肉桂10g(后下)，炮姜20g。2剂。其后因咳而就诊，述服上药后症状消失。（《擅用乌附——曾辅民》）
按：此案与上案相似，亦属阳虚便秘，认定阴证眼目在于“神差欲寐”及舌脉之象。虚阳下陷而现尿热，不是心热之症；虚阳上浮而现口苦，亦非胃火。
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前贤说，“读医不如读案”。学医犹学弈，医案犹弈谱；学医犹学书，医案犹古帖；学医犹演兵，阵图无一不当究。“熟读唐诗三百首，不会吟诗也会吟”，这个道理也适于读案与行医。
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十三、明辨真假方可为医（4）
8.附子养荣汤治腹胀
汪某，年近六旬。仲春病腹胀兼作痛，饮食不能进。服群医药十余剂不一应，且增甚。遣人招予，诊之六脉洪大滑盛，重按益加有力，如年壮气实人。面色则?白而带萎黄，舌色则青黄而兼胖滑。诊毕，予索前医拟方遍阅之，则皆香附、厚朴、乌药、木香、山楂、神曲、陈皮、半夏、藿香、延胡、枳壳、桔梗、莱菔子、大腹皮等一派消导宽快之属。因谓曰：“若但据脉症则诸方殊得当也。第面色白上加黄，且?而萎，舌色黄里见青且胖而滑，则症之胀痛与脉之洪盛可知皆非实候，所以陈皮、枳壳、木香、鸟药等剂，日夜吞咽而腹痛依然，腹胀如故也。不知此由心机太重，心境不舒，思虑郁怒，亏损肝脾，以致肝脾两经气血两虚而脏寒生满且作痛耳。”乃拟养荣汤倍人参加附子一方与之，一剂而痛胀随灭，再剂而痛胀全除。继用补中益气加白芍调理而饮食如旧。
有人问：“形盛脉大郭奎章，焉知其症属虚寒乎？”予曰：“凡物之理，实则坚，虚则浮，热则燥，寒则湿。今舌色青上加黄而胖，则为肝脾之虚无疑，而胀非实胀，痛非实痛可知矣；胖而兼嫩且滑，则为肝脾之寒无疑，而胀为寒胀，痛为寒痛可知矣。引而伸之，诸脏皆可类推。予兹三十年来，所挟以破群医莫解之疑，治各种难活之候而幸无或误者，所恃有此法也。使不有此法，则何以阴阳虚实见之悉得其真，补泻寒温投之则神其应哉？”（《潜邨医案》）
按: 此案腹胀施尔美，形盛脉大，似乎气滞实证，然服用“一派消导宽快之属”“十余剂不一应”，应非实证。杨氏椐舌色青上加黄而胖兼嫩且滑，判为虚寒之证，用养荣汤加附子，获效迅捷。所论“凡物之理，实则坚，虚则浮，热则燥优格乳，寒则湿”之义，亦颇有启迪。
9.胃胀乃阳虚所致
胡某，女，66岁。胃胀，反复40年，自觉胃冷，时食少或不思食。经常便秘，医家常用味苦之药治之，药后则泻下，近年吃苦药也已不效。脉沉细微，舌淡透白，此陈寒痼疾，阳虚极甚，方药：
附子150g，干姜100g，炙甘草60g，肉桂20g，生黄芪40g，西砂仁20g。3剂。
二诊：药后胃胀消失，稍感微胀，生冷、清热食物全忌。确实，胃病应“节其饮食，适其寒温”。因便秘，此方加半硫丸。（《擅用乌附——曾辅民》）
按：胃脘胀满临床上常见，一般多从气滞着眼，施以行气、破气之法，然有效有不效者。主要原因在于胀有虚实之分，实胀自有实证可辨，可予行气、破气之法；虚胀自有虚象，即如本例脉证一派虚寒表现。虚则补之，若予行气、破气套方套药，则犯了“虚者虚之”之戒。临床上虚胀并不少见，尤其屡治不效、病史已久者，误以实胀而误辨误治者多矣，岂可不慎。经云“脏寒生满病”，胀满之症，多由脾胃虚寒引起，曾氏认定脾肾阳虚病机，以大剂四逆汤加肉桂、生黄芪为治，3剂即获显效，除砂仁外未用一味理气之品，信是高手。
10.便秘系由阴寒结
（1）从叔多昌，40余岁时，初患大便不利，医者以滋润药服之。久之小便亦不利，肚腹饱胀渐上，胸隔亦痞满不舒，饮食不入，时时欲呕，前后服药已数月，疾益剧。后有一医谓当重用硝、黄大下，连进三剂，大小便益闭塞不通，身体益困疲不支。余见其面色惨晦，骨瘦，起居甚艰，舌苔厚而灰白，切脉沉迟而紧。余曰：“此症药与病反，诸医无一知者，病虽危险，尚有方救。但恐老叔不能坚信，摇于旁议，中道变更，反使余代他人受过，则不敢举方，以于事无济也。”多叔曰：“吾自分死矣，他医之方，试之殆遍，今尔为吾立方，不论何药，死亦甘休。”
遂疏方：乌附45g，北姜45g，老生姜30g恶鬼性爱，粉甘草45g。嘱其煎成冷服，每日当尽3剂，少必2剂，切勿疑畏自误保定歌。嘱用大罐多汲清水，一次煎好，候冷分三次进服。究以疑畏不敢频进，至夜仅服完一剂，次早呕稍止，膈略舒，可进糜粥，是日服药始敢频进，尽两剂。其明日，呕已止，胸膈顿宽，索糜粥，食如常人。余因语之曰：“今日当不复疑余药矣京骚戏画。”又于原方外加半硫丸2两，每日清晨用淡姜汤送下3钱，分3日服完。第4日，天未明而腹中作响，似欲更衣，扶如厕，小便先至，大便随出，先硬后溏，稠粘不断，顷刻约半桶，病如失矣。为疏通脉四逆加人参汤善后。
多叔问余：“此症缘何致之，前此许多医药，何以日剧？驰星周贤侄方何以如此神效？”余曰：“此理深奥，即粗知医者亦难悟此。人身肠胃，犹人家之阴沟，胸膈犹堂室然，疾系内脏阳气式微，犹之天寒地冻也。试观冬月，阴沟冰结，水道不通，求通之法必候赤日当空，自然冰释。此理妇孺咸知，医者反茫然不觉。初以润药是益之霜露，则阴沟冰结愈固，无怪二便不通，肚腹满胀也；继进硝、黄，是重以霰雪，阴沟即不通层累而上，势必漫延堂室，是即阴霾上逼，由肚腹而累及胸隔，遂至咽喉亦形闭塞，时而作呕也。今余以辛温大剂频服，使重阴中复现阳光，坚冰立消，获效所以神速。”（《遯园医案》）
按：此案大便不利，当属大便涩滞不畅之证，古人多称“便结”。本案一误于滋润，再误于蛮攻，乃至病势已危，萧氏认定阴结而致厥逆，处以大剂通脉四逆汤，未加一味通便套药，且日进3剂，胆识非同常医。
萧氏为病人讲解病因机制十分精彩，用比喻方式将阴结的形成说得通俗易懂，误治、正治的道理讲得浅显而明，堪称绝妙的科普宣传，既在今日，其理其文均值得玩味。
（2）邓某，女，84岁。便秘，口苦食少，尿热，神差欲寐，舌淡，脉沉细尺不显。处方：
附片50g(先煎)，干姜40g，炙甘草20g，肉桂10g(后下)，炮姜20g。2剂。其后因咳而就诊，述服上药后症状消失。（《擅用乌附——曾辅民》）
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